张恩俊　杨丹丹　赵建荣

【中图分类号】R379.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

1 临床资料

患者，男，45岁，水电工人，云南人。因“反复发热2月余”于7月1日入院。患者于4月16日无明显诱因出现发热，畏寒不明显，晚夜间发热为主，每天一个热峰，体温37-40摄氏度左右，自服布洛芬后体温可下降至正常，盗汗不明显，感纳差、乏力，无头痛、皮疹，无咽痛、流涕及鼻塞，无咯血、脓痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地医院输“头孢地嗪、左氧氟沙星”后病情无好转，仍有间断发热，伴随症状同前。为进一步诊治入院。患者自起病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降3Kg。T：39.6℃，R：22次/分，P：94次/分，Bp：120/80mmHg，SPO2：96%，Wt：65kg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，无颈静脉顯露，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率94次/分，律齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（-），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢不肿。患者无高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。生于云南省宣威市，否认国外及传染病流行区旅居史。

2 辅助检查

血常规：WBC2.4X10^9/L，NEUT%69.2%，EOS%0.4%，Hb114g/L，PLT100X10^9/L。（2）尿常规（-），大便常规+OB（-），大、小便培养（-）。肝肾功能：TBIL18.2umol/L，ALT25u/L，AST26u/L，ALB30.6g/L，BUN2.3mmol/L，CRe73umol/L，UA251mmol/L。凝血功能：D-D阳性，APTT48.2s，余未见异常。ESR39mm/H，CRp 58.05mg/L，PCT0.77ng/ml，G-test<10pg/ml，CMV-IgM（-），TOX-IgG/IgM（-），TB-IgG（-），血TB-DNA<500iu/ml， EBV-DNA<500iu/ml，肥达外斐实验（-），呼吸道病原体九项IgM（-）。血培养三次（-），血涂片疟原虫、微丝蚴（-）。Lac1.1mmol/L，ANA（-）。肿瘤标志物未见异常。骨髓涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌，增生活跃骨髓象，缺乏特征性组织形态改变，NAP积分126分。腹部B超提示胆囊壁稍厚，肝、脾、胰脏、双肾、输尿管未见明显异常。心脏B超提示左右心房、室、瓣膜未见异常，左心舒、缩功能正常。ECG提示窦性心动过速。胸、腹部CT提示右肺尖小钙化点，左肺下叶后基底段条索，肝S2、3段囊肿可能，胆囊结石可能，脾大，腹膜后稍增大淋巴结影。

治疗上入院予头孢唑肟钠抗感染治疗，骨髓组织病理学回报查见组织胞浆菌孢子，诊断播散型组织胞浆菌病。加用氟康唑抗0.6/日（首剂加倍）后患者体温高峰无下降，仍间有40摄氏度高热，将氟康唑更换为两性霉素B脂质体逐渐加量至100mg/日静脉输液治疗，给药前予地塞米松2mg入壶，联合氟胞嘧啶4.0/日，5天后患者未再出现发热。患者出院后未再发热。22天后停用两性霉素B脂质体（累计用量1.75g），改为伊曲康唑胶囊0.4/日+氟胞嘧啶4.0/日治疗，计划总体疗程8-12周。患者在抗真菌治疗2周后复查肾功能提示BUN7.4mmol/L，CRe149umol/L，UA374umol/L，胱抑素C1.82mg/L，予两性霉素B脂质体减量至60mg/日，肾衰宁胶囊4.2/日治疗后肾功能恢复正常。

3 讨论

本病由荚膜组织胞浆菌感染引起，PAS染色巨噬细胞内可见酵母样细胞聚集（图1），组织胞浆菌病在美国西部和拉丁美洲流行，既往认为该病在我国为输入性感染，随着医疗水平改善，越来越多本土感染病例报道。通过文献检索，发现中国报道的300例有较为完整资料组织胞浆菌病患者中178 例明确为本土感染，75%病例发生在长江流域的9个省市，云南为发病最多5省市之一[1-2]。温暖、潮湿、含氮量高的土壤是组织胞浆菌偏爱的生长环境。在流行区域含有蝙蝠及鸟类腐烂粪便的土壤中常可发现组织胞浆菌，但新鲜粪便中很少检出该菌。鸡舍、鸟巢、蝙蝠聚集的洞穴均被证实有该菌存在。我国于1955年首次在广州发现经培养证实的组织胞浆菌患者，该患者为归国华侨。广西80年代报道了数例患者，但其后均又被证实为青霉菌感染。与国外流行地不同，中国尚无急性肺组织胞浆菌病的报道，可能自愈性轻流感样症状，认识和缺乏生态学调查。另外该菌在真菌培养基上生长缓慢，组织培养需4-5周才能生长，中国报道的病例大多通过病例检查诊断。虽然美国感染病学会认为通过病例形态足以诊断组织胞浆菌病，但病理切片中青霉菌、组织胞浆菌、和黑热病有类似特征，都变现为胞内寄生菌，武大中南医院12例病例诊断为黑热病患者进行复检其中11例经过培养证实为组织胞浆菌。组织胞浆菌感染性极强，需要生物安全3级实验室中操作，在美国俄亥俄州和密西西比河区域80%的成年人感染该病[3]。

组织胞浆菌，为双相真菌，在组织中呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型。主要侵犯单核-巨噬细胞系统或引起肺部病变的深部真菌病，有时也可由血行播散而侵犯全省各组织或器官。骨髓检查见病原体，考虑真菌感染，需鉴别的病原体有：利什曼原虫、弓形虫、组织胞浆菌、马尔尼非青霉菌、隐球菌。利什曼原虫图片应见到动基体，动基体位于细胞边缘、与细胞核平行、呈腊肠样，瑞氏染色蓝色；弓形虫呈长形、两端尖细、细胞核位于中央。组织胞浆菌系出芽型生长，芽体和母体相连处较细，与其他出芽型生殖如马拉色菌子代窄径出芽不同。孢子边缘不光滑，局部有突起，菌体形态较规则，周围可伴空晕，由细胞壁固缩而成，糖原染色阳性；青霉菌在骨髓涂片中呈团集簇分布，吞噬细胞外成腊肠样改变，多有横格，隐球菌晕荚膜与菌体厚度相等，镜下见晕圈较大，周围有多发荚膜抗原。

组织胞浆菌和青霉菌均为双相真菌，在25摄氏度时呈真菌相（图2），37摄氏度时呈酵母相，培养生长影响因素较多，国外报道30多天才有微弱生长。其他诊断方法：（1）抗体延迟2-6w；（2）抗原24-48h出现，尿、脑脊液、血液中均可检出，器官移植患者中尿抗原灵敏度可达93%；（3）环介导等温扩增法 PCR-DNA 100%。

组织胞浆菌病指任何培养发现荚膜组织胞浆菌阳性，或组织病理学发现与荚膜組织胞浆菌病一致。如果患者只有1个部位受累，缺乏系统性受累的症状（发热、体重下降、肝脾肿大、血细胞减少等）即定义为局灶性组织胞浆菌病。从血液、骨髓证实存在该菌或从1个脏器证实有荚膜组织胞浆菌并有系统性主诉，或从2个非污染部位证实存在该真菌即考虑为播散性组织胞浆菌病[4]。

治疗（IDSA）中重度，LAMB 3mg/Kg/d 1-2w 伊曲康唑0.2 tid 3d 0.2 Bid 12M轻中度，伊曲康唑0.2 tid 3d 0.2 Bid 12M免疫抑制或正规治疗复发者，伊曲康唑0.2 Qd 终生局灶性组织胞浆菌病，80%手术切除，无抗真菌治疗，近20%切除后抗真菌治疗，均无复发。无症状肺结节、培养阴性者不建议抗真菌治疗。以发热、肝脾及淋巴结肿大为主要症状的疾病临床较为多见。病程长短在鉴别诊断上的价值很大，在此基础上，进行相应检查，特别是创伤性检查（淋巴结等的活检）对疾病确诊至关重要，目前趋于广泛应用的PET/CT虽然可能有帮助于疾病性质判断，但仍无法替代组织病理学检查[5]。

本例病人发热2月余，且疾病不断进展，持续发热，病情发展为恶性疾病表现，以致多次就诊。导致本例诊断的突破性证据是骨髓形态学专家的经验。在他们的帮助下将疾病诊断方向明确为真菌感染，最终明确为荚膜组织胞浆菌。侵袭性真菌的诊断依据是组织病理学发现特征性病原体，但某些菌种鉴定仍需培养结果证实，而且需要延长培养时间导致本例初期诊断困难的主要原因是荚膜组织胞浆菌病在我国是少见病，散发为主，临床医生认识不足。提示我们在人口流动、与自然界不断深入接触的背景下，某些过去认为罕见的感染性疾病还需要不断提高认知能力。

参考文献

廖万清，潘搏，潘炜华.警惕在我国长江流域的组织胞浆菌病[J].皮肤性病诊疗学杂志，2014，21（03）：171-172.

于洁，陈明泉，黄玉仙，朱利平，张继明.组织胞浆菌病7例分析及文献复习[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（05）：408-414.

潘炜华.我国组织胞浆菌病的流行特点及防治[J].皮肤科学通报，2017，34（05）：571-580+6.

陈翀，王保平，周利平，李秋松，谭隽.组织胞浆菌病的鉴别诊断——附6例病例分析[J].武警后勤学院学报（医学版），2016，25（02）：143-146.

吴育龙，庄见齐，陈晓峰.肠镜下发现组织胞浆菌病1例报道[J].包头医学院学报，2015，31（09）：109-110.