陈 静 李剑平 张跃其 张才成

(江西卫生职业学院检验医学系，江西 南昌 330201)

新型隐球菌肺炎(CNP)是临床上少见的肺部真菌感染，近年来其发病率逐渐升高〔1〕。CNP起病隐匿，临床表现无明显特异性〔2〕。与西方国家相比，我国的新型隐球菌感染者主要发生于人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性的老年人群〔1〕，而老年CNP感染人群更易出现感染播散〔3,4〕，增加了病死率〔5〕。目前关于HIV阴性人群中CNP的临床研究较少。本研究对存在播散感染的CNP患者进行临床和实验室特征分析，探讨老年CNP患者感染播散的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2006 年1 月至2015 年12 月南昌大学第一附属医院及首都医科大学宣武医院HIV阴性CNP患者76 例，男42 例，女34例；年龄≥60岁，平均(67.8±6.2)岁。CNP均经新型隐球菌培养证实，其他播散部位感染经病理学检查、血清或脑脊液抗原检测证实。

1.2临床数据测定 将CNP患者中发生感染播散者作为观察组，无感染播散的CNP患者作为对照组；比较两组年龄、性别构成、糖尿病、肝硬化失代偿期、肾衰竭、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、糖皮质激素、免疫抑制剂、发热(≥38℃)、头疼、咳嗽、意识状态改变、胸痛、胸腔积液、气胸、结节、空洞、间质浸润、抗原滴度升高(≥1∶64)等。

1.3统计学分析 应用SPSS17.0软件，计数资料组间采用χ2检验；单因素分析中计量资料组间比较用t检验；感染播散独立危险因素采用Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1一般情况 在76例CNP患者中，感染播散患者22例，其中20例为新型隐球菌脑膜炎，3例为新型隐球菌菌血症,1例同时伴有脑膜炎及菌血症；男12例，平均年龄(68.1±7.3)岁。住院期间对照组死亡9例，观察组死亡10例，组间比较差异有统计学意义(P=0.009)。7例肝硬化失代偿期患者中5例出现播散感染，2例未出现播撒感染，而5例播散感染患者中4例住院期间死亡，2例未播散感染患者住院期间未死亡。

2.2单因素分析 肝硬化失代偿期、糖皮质激素、发热、头疼、意识状态改变、胸透空洞、抗原滴度升高(≥1∶64)等因素有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 CNP播散单因素分析(n)

2.3Logistic 回归分析 对可能影响老年CNP患者播散感染的因素进行多因素Logistic回归向前(Wald)法分析得出:肝硬化失代偿期、意识状态改变、发热、头疼、抗原滴度升高(≥1:64)等变量进入回归方程(P<0.05)。见表2。

表2 新型隐球菌肺炎播散单因素Logistic回归分析

3 讨 论

过去的几十年里，由于免疫抑制剂、化疗药物、广谱抗生素的广泛使用及呼吸系统疾病发病率增加等因素，CNP的发病率逐年增加〔6〕。CNP具有传播到脑膜和其他组织的倾向性，从而导致感染播散和死亡率增加〔5〕。由于局部和播散型肺隐球菌感染的治疗和预后不同〔7〕，对上述两组患者的临床特征进行评价区分，对于指导临床和实验室诊断及选择抗真菌治疗方案具有积极的意义。

目前，国外有研究表明肝硬化失代偿为隐球菌感染的潜在危险因素，并可导致死亡率增加〔8,9〕；最新的一项研究显示肝硬化失代偿还可明显增加感染播散的可能性〔8〕。在本研究中肝硬化失代偿为老年CNP患者出现播散感染的独立危险因素，进一步证实了肝硬化失代偿在隐球菌感染中的重要作用。肝硬化失代偿期会出现侧支循环开放，这使隐球菌能直接进入腔静脉循环系统〔9〕，从而传播到中枢神经系统；此外，肝硬化失代偿期患者营养不良及淋巴细胞低反应性〔10〕也会增加播散感染的可能性，而患者体液免疫及细胞免疫功能缺陷则进一步增加了播散感染的风险，同时也增加了死亡风险〔11〕。本研究显示观察组患者死亡率较对照组明显增高，而处于肝硬化失代偿期的感染播散患者死亡率达80%，提示此部分患者预后极差。一项针对非HIV感染患者的研究发现〔12〕，22例新型隐球菌感染者血清中隐球菌抗原滴度为1∶4～>1∶512，而这22例患者中15例抗原滴度≥1∶512。CNP患者中新型隐球菌抗原高滴度表明患者可能存在广泛的肺外组织受累，并提示预后差〔7〕。

CNP的临床表现多变，可无明显临床症状，也可表现为急性肺部感染，如发热、胸痛、咳嗽、咳痰等〔13〕。在本研究中，头疼、发热及意识状态改变这三种临床症状为老年CNP患者播散感染的独立危险因素。上述三种临床症状较直观，易于观察，有助于鉴别出现感染播散的患者，而对于同时伴有免疫功能低下、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，应考虑有隐球菌性脑膜炎的可能〔14〕。

糖皮质激素的使用已被证明是新型隐球菌感染的重要危险因素〔9〕。在本研究中，单因素分析结果显示糖皮质激素是感染播散的因素，而进一步行多因素分析调整后显示糖皮质激素不是独立危险因素。Baddley等〔5〕研究显示，长期及大剂量(≥20 mg/d)使用糖皮质激素可能会导致感染播散。国外一项研究显示CNP患者出现胸腔积液或肺部空洞提示预后较差〔15〕，本研究中单因素分析显示仅肺部空洞为播散感染的危险因素，而多因素分析后未显示其为独立危险因素，这可能与本研究中入组人群为非HIV感染者有关。国外有指南推荐所有HIV阴性的CNP患者进行腰椎穿刺，以排除中枢神经系统感染〔16〕。然而，由于我国CNP患者相对于国外多为老年人及免疫力低下患者〔1〕，创伤性的腰椎穿刺术有导致菌血症及皮肤感染的可能性。对CNP患者临床特点中存在的播散感染危险因素仔细分析，可以帮助临床医生进一步判断腰椎穿刺的必要性，以减少二次感染的发生。

总之，当老年CNP患者存在肝硬化失代偿期、发热、头疼、意识状态改变及抗原滴度升高等情况时，其感染较难控制，出现播散感染的可能性明显升高。当患者有以上临床特点时应高度注意感染播散，并采取适当的预防及治疗措施。而对于医疗条件相对落后的中西部地区及基层医疗单位，胸透及抗原滴度检测简便易行，临床医师结合风险因素进行播散感染判断有利于提高诊断准确率。