李敏清 张广清

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

全膝关节置换术(TKA)是治疗膝骨性关节炎、类风湿关节炎等多种膝关节病变的常用重要治疗方法，能有效减轻膝关节疼痛，矫正关节畸形，改善膝关节功能，提高患者生活质量〔1,2〕。由于TKA患者康复是一个较为艰难、复杂的过程，既要早期活动以防膝关节僵直和神经根粘连，又要关注膝关节的愈合功能〔3〕，故而正确的功能锻炼对于TKA而言，是康复重点，既可以促进局部的血液循环，降低术后血栓发生的风险，也可以促进牵拉伸展肌肉，加强肌肉力量，促进患者术后快速康复〔4〕。目前已有研究〔5,6〕证实术前功能锻炼能有效改善关节功能、减少术后并发症、加快TKA患者术后康复，但目前对术前功能锻炼关注比较少，多集中在术后。众多学者尝试采用术前功能锻炼改善TKA患者术后康复进度，各研究干预数据参差不齐，文献质量不一，可靠性不平衡，研究的治疗和疗效尚未得到系统评价，暂未发现相关系统评价对其分析。因此，本研究采用Meta分析方法，基于循证分析寻找最佳证据，对近年来公开发表术前功能锻炼对TKA患者术后康复效果影响的相关随机对照试验(RCT)进行了分析，探索术前功能锻炼对TKA患者术后康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1检索策略 通过电子检索EMbase、Cochrane Library、Ovid、Clinical Key、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文期刊数据库(VIP)等，检索2000年1月至2016年2月中、英文公开发表的全膝关节置换患者应用术前功能锻炼及常规护理的随机对照研究，不包含未公开出版、发行或者刊登的灰色文献。英文检索词为：〔“preoperative functional exercise”or“early functional exercise”or“perioperative nursing”or“Early nursing”〕AND〔“TKA”or“total knee arthroplasty”〕，中文检索词：“术前功能锻炼”或“术前锻炼”或“术前护理”或“围手术期功能锻炼”或“围手术期护理”或“早期功能锻炼”或“功能锻炼”，“全膝关节置换术”或“全膝关节置换”。根据各数据库的检索特点制定相应的检索式，对检索到的文献实行追溯，进行文献管理查重。为了防止遗漏，同时查询了纳入文献的参考文献。必须是研究年限内的文献，且每篇文献均有可提供的完整数据，可算出OR值和95%CI，信息量充足，无明显的异质性。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 ①所有评价术前功能锻炼对全膝关节置换患者术后康复影响的公开发表的随机对照实验。②对照组使用常规护理方法进行TKA围术期护理，观察组在常规护理的基础上结合术前功能锻炼指导并落实进行围术期护理。③结局指标，患者术后特殊外科医院(HSS)评分，关节活动度(ROM)测定值。④一次性文献。⑤提供完整数据，可以进行Meta分析。

1.2.2排除标准 ①论文数据不全或论文存在明显统计学错误；②非随机对照临床研究；③重复发表的论文；④病例报告、个案、综述、观察性研究、经验总结、半随机对照研究等；来源不清、未提供明确的诊断工具或方法、文献数据分析有误、文献数据与研究目的无关或不能转换成目标数据、无法获取全文的文献，均被排除。

1.3资料提取 由2名研究者分别独立提取资料，用统一的表格提取所有研究数据，包括：研究的基本情况(文献题目、作者、纳入与排除标准、样本量)、研究设计方法、干预组和对照组的干预措施、干预结果、结局指标、研究结论及提取者评价。两人讨论达成一致共识形成最后的文献信息提取表。

1.4文献质量评价 由2名研究者独立浏览文献，根据文题和摘要进行初步筛选，然后再独立阅读全文，最后根据纳入标准确定是否纳入。纳入文献后，采用Cochrane偏倚风险评估工具，独立评价纳入的随机对照试验的偏倚风险，异质性通过基因型分析中的OR值来进行确定，包括：①是否选择性报告研究结果；②分配隐藏的实施情况；③是否采用盲法；④随机方法；⑤文献数据完整性；⑥其他偏倚来源〔7,8〕。分别以A(低度偏倚——基本满足评价标准)、B(中度偏倚——部分满足评价标准)、C(高度偏倚——几乎不满足评价标准)表示质量评价结果〔9〕。对两者的最终检索结果进行比对，不一致处由两人协商解决，达成共识，做出剔除还是纳入该文献的决定，仍有分歧时，由第三名研究者决定。

1.5结局指标 患者术后HSS评分、ROM测定值。连续性变量采用均数及标准差的形式，二分类变量采用事件发生例数的形式。

1.6统计学处理 采用RevMan5.0统计软件进行Meta分析。各效应量均以95%CI表示。首先对各研究结果间异质性采用χ2检验进行检验。若P>0.1和I2<50%时，提示不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1和I2≥50%时，但是临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，采用随机效应模型进行Meta分析。如P<0.1且无法判断异质性的来源时，则放弃Meta分析，采用描述性分析。

2 结 果

2.1纳入研究的一般情况 通过计算机及手动检索，初步检索文献1 523篇，阅读文章和摘要后按照纳入、排除标准筛选后，最终得到文献6篇，共计356个研究对象，具体筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

作者(年份)病例数(n)性别(男/女,n)年龄(岁)护理方式观察指标田婧等〔10〕2012观察组=30对照组=30观察组=7/23对照组=5/25观察组=71.1对照组=72.3观察组:术前2 s、术后第2天起行膝关节被动屈伸活动,踝泵,膝关节伸直位抬高训练。对照组:术后2 d起行膝关节被动屈伸活动,踝泵,膝关节伸直位抬高训练HSS评分、ROM、视觉模糊评分法(VAS)陈红云等〔11〕2014观察组=30对照组=30观察组=6/24对照组=3/27观察组=67.53±6.95对照组=67.93±7.06观察组:门诊对患者进行术前功能锻炼指导,每周门诊复诊1次加强术前功能锻炼直指导,4 w后再入院行手术治疗。对照组:按照常规程序安排入院手续HSS评分、住院期间的住院时间(d)乔玉宁等〔12〕2014观察组=30对照组=30数据未获取数据未获取观察组:TKA常规护理及健康教育,针对性的早期肌力锻炼干预和健康教育。对照组:TKA常规护理及健康教育HSS评分钱玉蓉〔6〕2015观察组=25对照组=25观察组=9/16对照组=9/16观察组=63.8±7.5对照组=65.2±8.1观察组:对照组基础上进行术前指导,包括心理指导,功能恢复训练、踝泵练习,辅助训练。对照组:与术后开始进行功能恢复训练术后第3天采用VAS评价患者的疼痛程度,HSS评分秦凤伟〔13〕2012观察组=28对照组=28观察组=18/10对照组=16/12观察组=66.5±2.0对照组=67.4±2.5观察组:常规护理基础予以康复教育、心理指导、功能锻炼等护理干预。对照组:常规护理HSS评分、ROM马叶平〔14〕2014观察组=35对照组=35观察组=18/17对照组=19/16观察组=66.8±1.2对照组=66.1±1.0观察组:常规护理基础予以心理护理、康复教育、功能锻炼指导等护理干预。对照组:常规护理HSS评分、ROM

2.2纳入文献的质量评价 2篇文献〔10,12〕采用随机数字表法进行分组，6篇文献〔6，10～14〕均不清楚分配隐藏及盲法，均无选择性报告结果，其他偏倚及失访偏倚均为A级。

2.3Meta分析结果

2.3.1HSS评分 共有6篇文章〔10～15〕报道了患者护理后HSS的评分。纳入研究间无明显异质性(P=0.168，I2=61.40%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组间差异有统计学意义〔SMD=1.477，95%CI=(1.416～1.930)，P=0.825〕，见表2。

表2 HSS评分Meta分析

2.3.2ROM测定值 共有3篇〔10，12，15〕文章报道了患者护理后ROM测定值。纳入研究间无明显异质性(P=0.055，I2=42.10%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组间ROM测定值差异有统计学意义〔SMD=1.497，95%CI=(1.350～1.723)，P=0.792〕，见表3。

表3 患者护理后ROM 评分Meta分析

3 讨 论

人工TKA创伤大，术后并发症多，术前术后护理及康复训练直接影响治疗效果，是手术成功的关键〔15〕。术后，患者面对生理、心理及社会状况的调整，这些都将影响患者的康复，但相关研究表示，影响患者整体康复水平的主要是功能锻炼的效果〔16，17〕，包括术前术后功能锻炼。术前功能锻炼，是指患者接受手术前已经开始的锻炼。多个研究表示〔6，10～14〕术前功能锻炼能减轻患者痛苦，保证患者锻炼出强而有力的肌肉，对于术后早期的康复有明显正面效果。本研究Meta分析结果显示，术前功能锻炼能有效提高TKA患者术后HSS评分及ROM测定值。本文纳入的研究之间存在一定的异质性，其异质性可能来源于不同研究者自身所把握的评价尺度不一致，但是并不影响术前功能锻炼对TKA患者术后康复效果有积极影响的结论。

本研究的局限性：①纳入的RCT较少，无法绘制漏斗图，存在发表偏倚的可能。②虽然定制了严格的文献纳入和排除标准，但由于没有统一的术前功能锻炼的标准，各个术前功能锻炼观察时间以及指标不尽相同，也可能对本研究结果的可靠性产生影响。③部分纳入研究的方法学质量参差不齐，样本量不一致，同时因研究无详尽解释“随机”的方法，故无法确定该部分研究是否正确采用RCT。④本文检索了公开发表的术前功能锻炼对TKA患者术后康复影响的中英文文献，但是纳入文献均为中文，没有符合标准的英文文献，可能存在论文收录不全的问题。

术前功能锻炼能有效改善TKA患者术后康复效果，加快患者康复速度，但是目前术前功能锻炼在接受TKA患者中的应用尚处于初步发展阶段，国内术前功能锻炼对TKA患者术后康复效果影响的临床研究数量有限，总体质量不高，术前锻炼模式参差不齐，导致研究没有达成共识。综上，正确有效的术前功能锻炼对术后康复更为有效，因此，今后可以通过更多高质量的、大样本的随机对照研究，为术前功能锻炼对TKA患者术后康复效果影响提供支持。