徐宝华 赵 刚

(大连市第三人民医院心内科，辽宁 大连 116033)

急性心肌梗死(AMI)导致心肌严重而持久缺血缺氧而产生坏死，可产生左心功能失调，临床表现为心力衰竭或心源性休克。有资料显示AMI后心力衰竭的发生率及死亡率分别为32.4%和21.6%〔1〕。利尿剂为减轻心脏负荷，治疗心力衰竭的常用药物。托伐普坦是一种选择性精氨酸血管加压素(AVP)V2受体拮抗剂，是近年心力衰竭治疗领域热门药物之一〔2〕，国外少量研究该药物在急性心肌梗死合并心力衰竭治疗安全有效，国内此类研究也较少〔3,4〕。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年1月至2015年1月大连市第三人民医院住院治疗的AMI合并心力衰竭患者80例，包括接受急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗、溶栓及保守治疗的患者。纳入标准：符合AMI诊断标准，入院时或入院后出现心功能不全症状，心功能分级KillipⅡ～Ⅳ级，超声左室射血分数(LVEF)<45%，血清脑钠肽(BNP)>400 pg/ml。排除标准：①对托伐普坦药物过敏；②严重肝肾功能不全；③合并肿瘤；④低血容量休克或心源性休克；⑤心脏瓣膜病、心肌病；⑥高钠血症。所有患者知情同意参与本研究。

1.2研究方法 如上患者随机分成托伐普坦组和常规治疗组，常规治疗组给予心力衰竭常规药物治疗：硝酸酯类药物、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等。托伐普坦组在常规抗心力衰竭治疗的基础上应用托伐普坦7.5～15.0 mg，每日1次，共治疗7 d。托伐普坦起始剂量7.5 mg每日1次，24 h后测血钠水平，若Na<135 mmol/L，则调整剂量为15 mg每日1次。通过观察两组治疗前后症状改善情况、心脏超声心功能指标LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)、血清BNP水平、7 d平均24 h尿量、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、血清钠水平等指标评估其疗效及对心肾功能的影响。疗效评定标准：显著：治疗后心力衰竭症状明显好转，体征消失或明显好转；一般：治疗后心功能稍改善，心力衰竭的症状及体征稍有好转；无效：治疗后心力衰竭症状及体征无好转甚至恶化。托伐普坦组男24例，女16例，平均年龄(62.18±1.92)岁；常规治疗组男22例，女18例，平均年龄(63.19±2.08)岁，两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3统计学方法 采用EmpowerStatus软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 治疗后两组心力衰竭症状均改善，总有效率差别无统计学意义(P>0.05)，但托伐普坦组较常规治疗组症状显著改善比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组心功能及BNP水平比较 两组LVEF、LVEDD治疗前后均未见明显变化(P>0.05)。两组

治疗后血清BNP水平均明显下降，托伐普坦组与常规治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组肾功能、尿量及血钠水平变化 两组治疗前后BUN、CR均未见明显变化。托伐普坦组7 d平均24 h尿量较常规治疗组明显增加，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。托伐普坦组治疗前后血清钠水平有所升高，常规治疗组血清钠水平有所下降，治疗后血钠水平托伐普坦组较常规治疗组明显升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组心功能改善疗效比较(n,n=40)

与常规治疗组比较：1)P<0.05；同表3

表2 两组心功能及血清BNP比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与常规治疗组比较：2)P<0.05

表3 两组肾功能、尿量及血钠水平比较

3 讨 论

AMI是全球范围内致死率和致残率的主要原因之一〔5〕。心肌大面积坏死会引起心排血量下降，循环阻力上升，心力衰竭是常见早期并发症。心力衰竭时左室收缩功能下降，可引起垂体后叶释放精氨酸血管加压素(AVP)，AVP与V2受体结合造成肾脏重吸收水增加、血管收缩、左室重构，加重心脏负荷，诱发及加重低钠血症，使心力衰竭恶化。心力衰竭时肾素-血管紧张素系统(RAAS)激活，增加心肌收缩力、血管收缩以维持血压，但长期激活可使心肌重构，增加心肌耗氧，加重心功能恶化〔6,7〕。

托伐普坦是一种口服活性的AVP V2受体拮抗剂，于2009年FDA批准上市，用于治疗心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征等。托伐普坦与V2受体亲和力是AVP的1.8倍，可竞争地与V2受体结合，抑制AVP的作用，抑制自由水重吸收，产生低渗尿〔8〕。与传统利尿剂相比，托伐普坦可增加心力衰竭患者无电解质的自由水的排泄，而对钠钾影响小，可更好地改善液体潴留，减轻心脏负荷〔9～11〕。托伐普坦与传统利尿剂相比，不会导致肾功能恶化，可维持心力衰竭患者肾血流量，不激活心力衰竭患者RAAS，改善肾循环从而改善肾功能〔12,13〕。

结合AMI后心力衰竭的病理特点及托伐普坦的药物特征，理论上该药物应用可改善心衰症状，并有一定的改善肾功能的作用，并对AMI后心力衰竭的长期预后有作用。本研究中托伐普坦治疗AMI合并心力衰竭无肾损害作用。心功能症状改善效果较好，LVEF无明显上升考虑与AMI基础心肌损害相关。两组BNP均下降，托伐普坦组优于常规治疗组，考虑与该药物更好地减轻心脏负荷相关。低钠血症是心力衰竭及治疗过程中常见的并发症，严重影响预后，纠正低钠血症也是心力衰竭治疗的必要一面，托伐普坦能改善低钠血症，改善症状的同时可改善预后〔14,15〕。本研究托伐普坦组无严重高钠血症出现，考虑与本研究应用托伐普坦剂量较小，未加大剂量有关。但托伐普坦的保钠排水作用是明确的，治疗过程中应严密观察血钠水平，避免高钠血症出现。

目前，AMI合并心力衰竭发病率及死亡率均高，在本研究可看到短期应用托伐普坦可更好改善心力衰竭症状，无肾损害不良影响，安全性及疗效较好，但样本量较少，观察时间较短，可考虑大规模临床试验进一步证实其疗效及安全性。