——陈旻洁 沈 骏 朱 华 张斌渊 孙晓凡*

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录[1]。电子病历是临床业务数据的源头，是医院各部门之间信息交换的载体，在医院信息化建设中占据重要地位[2]。1960年，美国麻省总医院门诊电子病历系统开发完成并投入使用，是早期最著名的电子病历系统[3]。国外研究表明，门诊医生使用先进的、结构化程度高的电子病历，可以改善医疗质量，降低医疗成本[4]。与欧美发达国家相比，我国在电子病历理论、技术研究与应用上存在较大差距[5]。我国大部分医院仅限于使用住院电子病历，门诊电子病历仍沿用手写模式。门诊病历的要求、规范、使用习惯等与住院病历有较大区别，将住院电子病历模式应用到门诊中，往往不能获得理想结果[6-7]。本研究分析了上海某医学院11家附属医院的门诊电子病历实施概况，并深入剖析了其中A院的实践经验，旨在为大型综合性医院门诊电子病历建设和发展提供参考与借鉴。

1 实施概况

本研究通过实地调研、半开放式调查问卷、知情人访谈等，分析了11家附属医院的门诊电子病历实施概况。其中，有10家为三级甲等医院，1家为二级甲等医院；有7家属于综合性医院，4家属于专科性医院。门诊电子病历实施情况见表1。

在11家医院门诊电子病历应用方面，二级医院优于三级医院，专科性医院优于综合性医院。……