黄晓文 ，董奕裕 ，陈孟春 ，王科学 ，陆建红 *

（1．武警浙江省总队嘉兴医院，浙江 嘉兴 314000；2．浙江省荣军医院，浙江 嘉兴 314000）

糖尿病肾病 （diabetic kidney disease，DKD）是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）最常见的并发症之一。其病理特征为肾小球微血管损伤、结节性肾小球硬化病变和糖基化产物使系膜细胞增生，临床表现为肾小球结构改变、基膜增厚而导致持续性蛋白尿，肾功能进行性下降。早期DKD经治疗后多可逆转，晚期不可逆转发展成终末期肾病。因此，早期诊断DKD对临床治疗非常重要。临床上以尿微量白蛋白（microalbumin，MA）作为诊断T2DM肾损害的早期指标[1]；Mindin与足细胞损伤密切相关，而足细胞损伤是DKD的主要发病机制之一[2]；胱抑素 C（cystatin C，Cys-C）是反映肾功能损害的敏感指标，也是DKD早期诊断的重要生物标记物。本文拟探讨这三种指标对T2DM肾病的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月-2016年11月收治的2型糖尿病患者176例，均符合T2DM诊断标准[3]，且无IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、高血压肾损伤等其他肾脏损害。其中男92例，女84 例，年龄（67．2±19．5）岁；合并高血压 31 例，冠心病12例。依据2014年中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组的DKD诊断标准[4]，根据尿白蛋白排泄异常的定义[5]，按尿白蛋白/肌酐比值（albumin/creatinine ratio，ACR）分为三组，无蛋白尿组（ACR＜30mg/g）、微量白蛋白尿组（ACR≥30～300mg/g）和大量白蛋白尿组（ACR＞300mg/g）。对照组选择同期体检健康人群46例。四组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），详见表1。

表1 四组的一般资料比较

1.2 方法 收集蛋白尿组及对照组待检者24小时尿量，取混合尿5mL，3500r/min离心10分钟，取上清液分别测定尿微量白蛋白、Mindin和尿肌酐。同时采集空腹静脉血5mL用于检测Cys-C。采用上海基恩胶乳增强免疫比浊法试剂检测Cys-C、酶法检测尿肌酐（雅培全自动生化仪）、MA用免疫散射比浊法检测 （贝克曼特定蛋白仪）。采用ELISA法（美国R&D公司）检测尿液Mindin，并按照尿液肌酐浓度进行校正，即：尿液Mindin相对含量（ng/mmol）=尿 Mindin（pg/mL）/尿肌酐（μmol/L）×1000。所有项目检测均按照说明书。正常参考值范围：MA：<（20~30）mg/24h，Cys-C：0 ～1.04mg/L，Mindin的诊断标准须参考每批次的试剂说明书。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料呈正态分布，用（±s）表示，组间均数比较采用t检验；同时绘制ROC曲线面积，判断MA、Cys-C、Mindin和联合检测对DKD的诊断价值。

2 结果

2.1 各组MA、Cys-C和Mindin检测结果 T2DM各组（无蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组）的MA、Cys-C和Mindin均高于正常对照组（均P<0.05），且随着DKD的发展，其水平升高。详见表2。

表2 各组MA、Cys-C和Mindin水平比较

2.2 诊断效能 以敏感性为纵坐标，1-特异性为横坐标绘制ROC曲线 （图1），各检测方法对DKD的诊断效能中，联合检测的曲线下面积 （AUC）最大，诊断效能最高，详见表3。

图1 Mindin、MA、Cys-C 和 Logistic回归模型检测DKD的ROC曲线

表3 MA、Cys-C、Mindin及三者联合诊断DKD的诊断效能

3 讨论

DKD主要指糖尿病患者的肾小球发生硬化，以肾活检为诊断“金标准”[6-7]，但因其具有创伤性，是否能通过其他指标早期发现糖尿病肾损害对DKD的治疗及病情预后的改善具有重要意义。MA分子量6.6kDa，是由肝脏分泌的一种中分子蛋白质，正常情况下不能透过肾小球滤过膜，即便少量滤过，几乎99%也在近曲肾小管被重新吸收，故健康人的尿中几乎不含白蛋白，只有当肾小球基底膜增厚、硬化、足细胞丢失或肾小管重吸收功能受损时，尿中才会出现MA。糖尿病患者发生肾小球微血管病变致MA明显增加，早期DKD即伴有MA，临床上大多采用MA水平作为预测DKD的早期指标之一[1]。血清Cys-C是一种小分子量、带正电荷、经肾小球自由滤过并在近曲小管几乎完全被重吸收并降解的蛋白，不再重新回到体液循环中，且肾小管自身不分泌，只能通过肾脏清除分泌性蛋白质[8]，与肾小球滤过率有很大的相关性，所以血液中Cys-C的浓度主要由GFR决定。Cys-C是反映肾脏滤过功能受损程度比较敏感的指标[9]，又是反映早期DKD肾损伤的一种较实用的标志物[10]。Mindin（也称“spondin-2”），是细胞外基质（ECM）分泌蛋白Mindin-F-spondin家族的一员[11]，最初在斑马鱼的细胞中发现。研究发现，其与足细胞的损伤密切相关，足细胞损伤的潜在机制包括足突融合、肥大、脱落、凋亡及上皮-间充质转化 （EMT），与DKD的发生、发展相关[12]，但其对DKD的诊断意义鲜有报道。

本研究将这三种敏感指标进行联合检测用于诊断糖尿病肾病，经过Logistic回归模型拟合，发现联合诊断的敏感性和特异性分别为 88．3%和90．1%，AUC 为 0．93，诊断价值最大。

综上所述，MA、Cys-C和Mindin在诊断DKD方面具有一定的临床价值，三者联合诊断有利于提高DKD的诊断率，为此病的治疗及预后提供帮助。