张升文

（山东医学高等专科学校附属医院影像科，山东 临沂 276004）

近年来，胸部外伤发生率持续上升，常造成肋骨骨折且多伴严重的合并伤。肋骨骨折大多源于车祸等，骨折的有无及具体骨折数量在临床及法医学上非常重要［1-3］，而临床影像诊断常易漏诊、误诊。因此，及时准确地诊断是影像科急需解决的问题。回顾性分析2014年11月至2017年8月在我院行MSCT检查且曾漏诊的肋骨骨折患者61例的影像学资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61例，其中男45例，女16例；年龄29～81岁，平均42.7岁。

1.2 仪器与方法 采用日立ECLOS 16层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，双臂上举，屏气后一次性完成第1～12肋骨范围的扫描。扫描参数：120 kV，150 mA，层厚 1.25 mm，螺距 1.37，0.8 s/r，软组织算法或高分辨力重建。扫描结束后行三维重建处理。再次复查根据临床医师要求时间进行，检查方法与初次扫描一致。部分患者多次复查，以最终检查结果为准。所有图像由2位有经验的高级职称影像诊断医师阅片，意见不统一时协商解决。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料用百分比表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

61例中，51例初次MSCT检查发现154处骨折，复查发现276处骨折；10例初次MSCT检查未见骨折征象，复查发现28处骨折。CT征象为骨皮质模糊、翘起、断裂，局部密度减低，局部软组织肿胀（图1，2），其中41例复查时间较长者有骨痂形成。初次MSCT检查肋骨骨折的确诊率为50.7%（154/304），MSCT复查扫描的确诊率为100.0%，2次确诊率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 女，33岁 图1a 初次MSCT未见异常 图1b 2 d后MSCT复查右侧第二肋骨骨折图2 女，31岁 图2a 初次MSCT未见异常 图2b 29 d后MSCT复查左侧第三肋骨骨折

3 讨论

3.1 肋骨解剖学特点及漏误诊分析 12对肋骨位于胸椎两侧，肋骨分为前肋、腋段、后肋3段，前段扁薄，密度略低，自外上向内下倾斜走行并形成肋弓；后段圆厚，密度略高，呈水平向外下走行［4］。第1～10肋骨前端借肋软骨与胸骨相连，第11、12肋骨前端游离。肋骨骨折以第3～10肋骨多见，第1、2肋骨由于有锁骨及肩胛骨保护一般不易骨折，文献［5］报道第11、12肋骨骨折发生率也不低。由于肋骨本身解剖结构特点，在受伤初期肋骨骨质连续性中断引起局部血肿及软组织肿胀与肋骨重叠结构所致的伪影，导致初次MSCT检查难以显示及排除隐匿性骨折，加上胸部固存血管神经在三维重建中所产生的线性伪影，易误诊为线性肋骨骨折。此外，患者检查时呼吸运动可能导致在三维图像上出现伪像或误诊。另外，工作人员在设置肋骨扫描层厚数据、三维重建方法及临床体格检查不具体时，也可能引起漏诊。

3.2 MSCT复查诊断肋骨骨折的意义 Cho等［6］认为CT扫描可作为评价胸部外伤患者的首选检查方式。Blasinska-Przerwa 等［7］研究显示，MSCT 扫描联合 3D技术诊断隐匿性肋骨骨折的灵敏度和特异度分别为72.7%和100.0%。但肋骨骨折的漏诊率仍较高，普通MSCT扫描比X线平片的分辨力高、敏感性高且特异性强［8］。MSCT可一次性收集到扫描范围内全部容积数据，后利用内插法修正原始数据，通过计算机工作站后处理，最终形成三维图像。经后期处理后对疑似骨折处进行全方位立体观察，并通过VR、MPR及MIP等技术将选取的层面容积数据进行重组，可大大提高肋骨骨折的诊断准确率，后处理三维重建技术可显示细微骨折或错位不明显骨折，为临床及法医鉴定提供可靠证据［9］。值得注意的是，扫描层厚、层距选择不当时也会出现漏诊，本研究中初次MSCT检查51例发现154处骨折，MSCT复查发现276处骨折；10例初次未检出骨折，复查发现28处骨折。MSCT复查能为肋骨骨折相关的法医临床鉴定提供更准确详尽的证据。余捷等［10］等报道，外伤3～8周为鉴定细微骨折确诊的最佳时间。本研究选择2～4周为复查时间，154处骨折得以再次证实，补充诊断150处肋骨骨折。因此，笔者分析认为，初次MSCT检查后1周复查，隐匿性骨折可因呼吸运动使骨折断端稍分离和骨折端的吸收致使骨折线明显，2～4周复查，可因少量骨痂生长而使骨折明确，因此，对初次检查阴性或与临床症状不符的患者应在伤后4周内复查MSCT，综合应用多种图像后处理技术，对各肋骨逐根筛查，可有效降低肋骨骨折的漏误诊率。

综上所述，MSCT复查可发现隐匿性肋骨骨折，显著降低肋骨骨折的漏诊率，在骨折数目诊断和新旧伤的鉴别诊断中具有一定优势，能为肋骨骨折相关的临床及法医鉴定提供更准确详尽的证据。