黄 琼，邓冬梅，谢 芳，朱建丽，姚康景，陈平娟

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524045）

随着我国社会经济的快速发展，个人及家庭生活压力不断增加，使得慢性病的患病率逐年上升，慢性病现已成为影响人们健康和导致死亡的主要原因。据报道[1]，2012年7月卫生部公布目前确诊的慢性病者已超过2.6亿例，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成比已上升至85%。我院是一家综合性“三甲”医院，在老年科和特需病房等病区收住了较多的慢性病患者，包括糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病患者等。大多数慢性病无法治愈，需与患者长期共存，医院紧缺使得患者只在急性发作期住在医院，进入恢复期就出院回家休养。但如何使恢复期的出院患者回家后仍能延续医院的治疗和护理，一直是慢性病护理的研究课题。延续性护理（transitional care）是指对患者采取的一系列医疗护理服务，以保证患者在变更医疗机构、就诊科室或出院后等情况下医疗护理服务的连续性和协调性[2]。现阶段国内延续性护理的研究刚刚起步，适合我国国情的延续性护理实践模式尚未形成[3]。我科近两年来尝试对老年慢性病患者实施延续性护理，旨在帮助患者改变心态和提高自我管理效能，促进康复，取得较理想的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 纳入标准（1）按照国际疾病分类第10版（ICD-10）中慢性病的诊断标准，如高血压、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等患者；（2）年龄≥60岁；（3）住院治疗后病情稳定、生命体征平稳；……