薛芙珍，马珊珊

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事情，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。护理不良事件的发生对患者住院期间的安全和健康产生不良影响，影响患者配合度，损害医院形象，严重者会加重病情、影响预后，甚至导致死亡，引发护患纠纷。因此，建立及时、真实的护理不良事件上报制度，全面分析不良事件发生的特点及原因，探讨相应的预防对策，对于提升医院整体护理水平，保证患者的护理安全具有重要作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院2015年1月—2016年12月通过HIS系统主动上报的388例护理不良事件。

1.2 研究方法

采用回顾性分析方法，对388例护理不良事件的构成、发生时间以及护理人员的学历、职称、工作年限进行统计分析。

2 结果

2.1 护理不良事件分类情况（见表1）

结果显示，在我院388例护理不良事件中，发生频率最高的是护理人员的职业暴露，占总护理不良事件的25.77%；其次是非预期性拔管和跌倒，分别占总护理不良事件的20.88%和17.78%。

2.2 护理不良事件发生班次情况（见表2）

结果显示，护理不良事件主要发生在A班，占总护理不良事件的46.39%。

2.3 发生护理不良事件的护理人员学历情况（见表3）

结果显示，发生护理不良事件的护理人员中，大部分为本科学历，占总护理人员的58.51%。

2.4 发生护理不良事件的护理人员职称情况（见表4）

结果显示，发生护理不良事件的护理人员中，大部分为护师和护士，分别占总护理人员的50.52%和42.78%。……