谢尚能 谭志超 肖署阳 卢照平

广东省东莞市中医院骨二科，广东东莞 523000

老年人大多存在不同程度的骨质疏松，股骨颈骨折是老年人常见病及多发病，老年股骨颈骨折因其骨质疏松和自身血供的不足等原因极易并发股骨头的缺血坏死，影响老年患者的生活质量[1]。目前临床上的主要治疗方法是人工股骨头置换术，但就该手术中假体的选择仍有意见分歧。骨水泥假体术中造成的创伤大，手术耗时长是其主要劣势[2]，也有研究认为高龄患者骨质疏松、股骨愈合能力差，采用生物型假体术后容易出现假体松动、关节不稳的情况[3]。本研究对我院采用骨水泥或生物型股骨假体治疗的病例进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月在我科接受治疗的高龄股骨颈骨折并采取人工股骨头置换术的患者261例，其中根据手术使用的材料不同，将使用均匀粗糙面生物型柄129例患者分为A组，使用水泥柄132例患者分为B组。其中A组129例，男65例，女64例；年龄70～93岁，平均（72.4±10.1）岁；B组132例，其中男74例，女58例，年龄70～91岁，平均（73.4±11.2）岁。入选标准：（1）患者年龄＞ 70岁；（2）低能量损伤；（3）GardenⅢ型或Ⅳ型股骨颈骨折；（4）接受人工髋关节置换术，且受伤前可以自行行走；（5）能完成随访的患者；（6）患者或家属对研究内容知情并同意完成研究。排除标准：（1）病理性骨折；（2）陈旧性股骨颈骨折的患者；（3）不能完成随访患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后完善各项常规检查并详细了解患者既往史及病史，评估患者的手术耐受能力。手术均由我院骨科医师完成，采用硬膜外麻醉。患者取健侧卧位，患肢在上。

手术采取后外侧入路。切口以大粗隆为中心略呈弧形，切口起自髂嵴下方，髂后上棘前方约6cm处，沿臀大肌方向斜向大转子中后部，然后弯向远侧，沿股骨干纵行向下若干厘米。切口长度可根据术者经验及手术需要调整，依次切开皮肤、皮下组织，逐层分离至关节囊，T形切开关节囊，先行股骨颈截骨，用取头器取出股骨头，清除髋臼内的圆韧带组织，尽量保留关节囊，用股骨头测量器测出股骨头的直径供选择假体型号。

生物型组（A组）术中用髓腔挫在股骨髓腔充分扩髓合适后，选择采取均匀粗糙面生物型柄（北京春立），安装复位后，重点测试和检查髋关节活动度和稳定性，将其张力调节至最佳状态，伤口充分冲洗后放置负压引流，逐层关闭。骨水泥型组（B组）术中扩髓合适后，做好髓腔准备，保持髓腔干燥，调和骨水泥（北京春立）注入髓腔，充分填塞后将骨水泥型假体柄插入，维持合适的前倾角直至骨水泥凝固，后安装双极人工股骨头，其余后续步骤同A组。

1.2.2 疗效指标 主要观察以下指标：（1）术中出血量、手术持续时间、住院时间；（2）与假体相关的并发症[感染、假体松动或脱位及周围骨折、深静脉血栓形成]发生率，死亡率。（3）术后4周，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛[4]。（4）术后1年，髋关节功能情况采用Harris评分标准[5]进行评价，总分100分，≥90为优，＞80＜90为良，＞70＜80为中，＜70为差，所有患者均保持1年随访。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术持续时间、出血量及住院时间比较

A组手术持续时间和术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组和B组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组围手术期2例（1.55%）患者死亡，其中1例心肺衰竭死亡，1例因术中发生急性冠脉综合征死亡。A组和B组死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期观察比较

2.2 两组患者随访期并发症发生率和VAS评分比较

随访期间，A组仅4例（3.10%）发生伤口并发症，其中伤口感染1例，假体周围骨折1例，深静脉血栓2例，而B组伤口浅部感染2例，假体周围骨折3例，深静脉血栓4例，共9例（6.82%）发生并发症，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后1年Harris评分比较

随访1年后对所有患者进行Harris评分比较患者的髋关节功能，在疼痛、功能、畸形及活动范围等四个方面进行了比较，其中A组评分在所有方面均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者随访期并发症发生率和VAS评分

表3 两组患者术后1年Harris评分比较（x ± s）

3 讨论

随着社会人口结构的变化，老年人口不断增加，由于老年人出现骨质疏松的情况，高龄股骨颈骨折发生率也逐渐增高。通常临床上对于此类患者常常采取人工股骨头置换术的手术疗法，该手术不仅能使患者髋部疼痛得到有效缓解，而且使患者得髋关节功能迅速恢复，缩短卧床时间，避免了相关并发症的发生，是有效治疗老年患者股骨颈骨折的优选之法[6-7]。

然而对于手术中材料的选择，即骨水泥型假体和生物型假体，临床上对于二者的疗效仍存在一些争议，有关两种假体的研究结果仍存在较大的差异。以往认为，骨水泥型假体见效快，可以在术后立即稳定患者关节，患者不仅可以早期负重，且关节面不会产生任何微动，稳定效果卓然显著[8]，但骨水泥在凝固过程中的放热反应及毒性作用，会刺激患者出现全身应激反应，导致内环境及循环呼吸系统不稳定，增加了患者围手术期的不安全性。而生物型假体固然存有微孔有利于骨组织的生长，但老年患者本身骨质条件差，代谢低，很难实现骨质的顺利生长，其疗效逊色于骨水泥型，故以往骨水泥型假体一直被认为是治疗高龄股骨颈骨折患者的优选方案[9]。

而随着生物技术的不断发展，生物型股骨柄也得到了很大的提高，新的研究认为均匀粗糙面生物型材料具有了更好的组织相容性，上部为骨质的长入提供了更合理的设计，更加有利于骨质的长入，不仅如此，随着骨组织逐渐长入假体，假体与股骨近端的结合将会更加的牢固，使得骨的负荷和力的传导重新建立起更加正常的应力模式[10-11]。而且近年来生物型假体柄的形状设计也在不断的更新，不仅可以让假体和植入床的贴合更加紧密，更做到了负重后的二次植入，而股骨残端截骨时也保留了充足的股骨距，方便负重时力的更好的传导，减少了应力遮挡效应[12]。因此对于两种材料的选择一直存在一些争议，因此本研究回顾性分析了261例患者分别采用骨水泥或均匀粗糙面生物柄进行人工股骨头置换术的疗效及并发症比较，为临床提供参考。

本研究发现，A组（生物组）患者和B组（骨水泥组）患者相比，B组手术持续时间明显长于A组，且B组术中出血量显著大于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果说明生物型人工股骨头置换术由于操作简便，手术时间较短，创伤相对较小，患者较易耐受。且B组围手术期即出现2例（1.55%）患者死亡，而A组没有，这提示我们，采用生物型材料的患者术中毒性反应低，围手术期死亡率低，安全性更好，且手术的效果更好，而骨水泥型的术中中毒反应大，易出现患者死亡等情况，其原因可能有：（1）患者本身对骨水泥的材料成分敏感。（2）骨水泥型术中对骨的扩髓幅度要求高，需要留出充足的空间，而患者本身骨质疏松更方便了骨水泥的毒性成分进入血液循环。（3）高龄患者体质弱易其心血管代偿能力的减退[13-14]。而术后A组仅4例（3.10%）发生并发症，而B组12例（9.09%）发生并发症，差异有统计学意义（P＜0.05）。且A组术后1个月VAS评分也同样显著低于B组，差异有统计学意义，这提示我们，均匀粗糙面生物柄与骨水泥型相比，并发症的发生率更低，并可以降低患者的术后疼痛，减轻患者的痛苦，大大提高其生活质量和节约其术后康复时间。随访1年后对所有患者进行Harris评分比较患者的髋关节功能，在疼痛、功能、畸形及活动范围等四个方面进行了比较，其中A组评分在所有方面均优于B组，这提示本研究A组患者不仅术后并发症的发生率低，且术后的关节功能恢复要优于B组患者，均匀粗糙面生物柄与骨水泥柄相比，能够更好地帮助高龄患者恢复其关节功能，高龄患者骨质疏松症患者股骨骨量低、骨质量差，本身术后恢复条件就比较差，其关节不足以完全承受股骨假体负荷[15]，而均匀粗糙面生物柄有利于生物柄骨长入，结构上增加其稳定性，更因其自身材料的优势，能大大降低患者痛苦和手术风险。

综上所述，采用均匀粗糙面生物柄与骨水泥柄相比，不仅可以缩短手术时间、减少手术中出血量，降低应用骨水泥带来的毒性反应，血压降低等变化，而且可以有效降低高龄患者手术风险。使用均匀粗糙面生物柄的人工股骨头置换术，生物柄骨长入，稳定性上更加稳定，股骨柄上更多的骨长入。在术后的疼痛、术后早期的负重上也有优势，值得在临床上推广。