付丽

（长沙市第三医院 老年医学科，湖南 长沙 410015）

心力衰竭（HF）与心脏功能、结构异常及神经功能紊乱、血流动力改变等有关，是多种心血管疾病的严重与终末阶段，表现为心室扩大、心肌肥厚、心室重塑，负荷或静息时心腔压力上升、心输出量明显减少，心室射血或充盈能力受损，不能充分排出回心血量，心肌细胞损伤因子与激素被过度激活，心肌结构发生变化或缺血坏死、纤维化，心脏负荷加重等。老年人脏器功能不断衰退，抵抗力与免疫力持续降低，因此HF患病率高，可达10%以上，老年HF病因极多、多种病因共存，轻微刺激，如情绪激动、排便费力、饱餐及劳累等均可成为HF诱因。治疗老年HF患者时应注重降低心肌氧耗、保护心肌、心肌重构，尽快纠正HF，降低再住院率与病死率，逆转近期与远期结局[1]。本文观察了左西孟旦（LS）辅助治疗在老年HF患者中的疗效及对细胞因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月～2017年11月本院老年病科收治的143例老年HF患者。入选标准：①出现体液潴留、端坐呼吸、胸闷心悸、乏力气短、咳粉红色痰液、肺部啰音、肺水肿或肺淤血、呼吸困难等典型HF症状，运动耐力明显降低、骶部或踝部水肿、心动过缓或心率过快，可伴有第四心音、奔马律、交替脉、肝大、颈静脉怒张充盈等，或出现夜尿增多、日间尿量减少、味觉异常、干咳、大汗淋漓等非特异性体征；②纽约心脏病心功能分级标准（NYHA）Ⅲ级～Ⅳ级,左心室射血分数≤35%；③X线、B超、冠脉造影或心电图确诊HF，NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，尿量＜800 ml/d，血清钠离子浓度＜135 mmol/L，符合Framingham诊断标准，知情同意、依从性佳。

排除标准：①院内死亡，LS应用禁忌证，严重感染、哮喘，入组前3个月内接受PCI治疗，过敏体质，智力或认知障碍，不能遵医嘱用药、转院，对左西孟旦或其他任何辅料过敏的患者；②擅自换药、停药、加药，接受规律透析、肌酐水平≥443 μmol/L、血清钾＞5.5 mmol/L、心率＞120次/min，甲亢、先心病、缩窄型心包炎、心包积液、休克、严重瓣膜病或淀粉样变、代谢紊乱、脓毒血症，梗阻或限制型心肌病；③显著影响心室充盈和（或）射血功能的机械性阻塞性疾病，终末期恶性肿瘤、心脏肿瘤、室壁瘤，肺栓塞，持续性高血压或低血压、低血容量者。

所有患者分为LS组，参照组；LS组72例，参照组71例。LS组男41例，女31例；年龄66～89岁，平均（72.5±2.3）岁；脉压为41～59 mmHg，平均（52.7±7.1）mmHg；HF-PEF 36例，HF-REF 32例，HF-MREF 4例；心肌扩张27例，心律失常10例，心房颤动16例，心肌缺血10例，风心病3例，其他6例；糖尿病15例，高脂血症22例，高血压27例，冠心病35例；吸烟史20例，家族史12例；参照组男42例，女29例；年龄65～87岁，平均（72.1±2.8）岁；脉压为40～57 mmHg，平均（52.2±7.6）mmHg；HF-PEF 35例，HF-REF 33例，HF-MREF 3例；心肌扩张27例，心律失常8例，心房颤动13例，心肌缺血12例，风心病2例，其他9例；糖尿病16例，高脂血症20例，高血压26例，冠心病33例；吸烟史21例，家族史11例；参照组、LS组资料差异无统计学意义。

1.2 方法 治疗两组老年HF患者时均采用了常规抗HF药物，包括阻滞剂、他汀类、强心剂、硝普钠、地高辛、螺内酯、呋塞米、ARB/AECI、抗血小板及调脂药物等，必要时维持面罩吸氧，治疗期间保持低盐饮食与适当休息。同时运用LS辅助LS组老年HF治疗，起始负荷量10～12 μg/（kg·min），于60 min内静脉微泵完毕，随后用LS维持静脉点滴，滴速为0.1μg/（kg·min），静滴1h后将滴速增加至0.2～0.5 μg/（kg·min），需持续静滴24 h。维持静滴时需根据心率与血压调整剂量，保证心率≤120次/min，SBP≥90 mmHg，出现呕吐、头疼或头晕等症状时需减少剂量。

1.3 观察指标 对比LS组、参照组老年HF患者的疗效、细胞因子（TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10）及心功能指标（LVEF、LVEDD）。采集细胞因子的检测样本前要求禁食12 h，清晨取卧位采集5 ml肘静脉血，加入EDTA抗凝，以1 200 r/min转速与8 cm离心半径分离血浆，离心时间为10 min，经过离心处理后在-30℃温度下保存血浆待测。用ELISI法检测TNF-α、IL-8及IL-6，测定时采用7600型自动生化仪及Sigma试剂盒、RayBiotech试剂盒。采用GE Ultrasound Vivid 7型彩超仪或PHILIPS IU22型彩超仪测定LVEF、LVEDD，检测时保持左侧卧位，探头频率为3.2 MHz，连续测定3个周期。

1.4 疗效评价标准 病情得到控制，乏力、水肿、肺部啰音、等HF体征与症状消失，LVEF增加≥20%，NYHA心功能改善2级或2级以上，6 MWT（6 min步行试验）距离延长，显效。NYHA心功能改善1级，6 MWT距离有所延长，LVEF增加≥10%，好转。NYHA心功能改善＜1级或无改善、减退1级，LVEF增幅＜10%，无效[2-3]。

1.5 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0分析参照组、LS组数据，心功能与细胞因子指标为正态分布资料，以表示，用单因素t值比较组间差异；两组疗效均表示为构成比，用Pearsonχ2值检验组间差异，检验水准0.05。

2 结果

2.1 参照组、LS组疗效比较 参照组老年HF患者的有效率为74.65%，LS组为90.28%，参照组低于LS组（p＜0.05），见表1。

表1 参照组、LS组疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of the efficacy of the reference group and the LS group[n(%)]

2.2 两组细胞因子比较 LS组TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10均低于参照组（p＜0.05），见表2。

2.3 两组间心功能比较 LS组LVEF值高于参照组（p＜0.05），LVEDD低于参照组（p＜0.05），见表3。

表2 两组细胞因子比较（）Table 2 Comparison of two groups of cytokines

表2 两组细胞因子比较（）Table 2 Comparison of two groups of cytokines

组别I L-1 0（p g/m l T N F-α（p g/m l）I L-8（p g/m l）I L-6（p g/m l）L S组参照组t值P值）5 4.7 5±4.1 2 6 3.9 2±6.3 1 6.5 0 4 0.0 4 6 7 1.5 3±4.2 3 7 6.9 8±6.3 7 8.0 6 7 0.0 2 8 9 5.0 6±8.2 4 9 9.7 7±6.3 5 7.6 6 4 0.0 2 1 8 5.2 2±2.1 7 9 0.8 6±5.9 3 8.5 9 3 0.0 0 4

表3 两组间心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function betweentwo groups

表3 两组间心功能比较Table 3 Comparison of cardiac function betweentwo groups

LVEDD（mm）55.08±7.35 48.74±2.98 4.821 0.005组别参照组（n=71）LS组（n=72）t值P值LVEF（%）51.53±2.09 59.77±4.21 6.427 0.016

3 讨论

冠心病、瓣膜病、高血压、基因突变、肺心病、血流动力负荷过重、心肌梗死、心肌病等均可引起HF，老年人发生HF时通常会引起循环淤血、脏器供氧或供血不足、体液与神经活动失常，合并症或并发症多、临床表现隐匿，病情可随时间推移不断加重，可发生液体潴留、外周水肿、肺部瘀血，随时可危及生命、预后差[4]。临床研究证实，炎性细胞因子具有多重负面生物效应，是引起心室重构、心肌肥厚、心肌组织细胞凋亡与心血管恶性事件的重要诱因。过度表达的炎性因子可导致心肌细胞膜生成大量ICAM-1及聚集PMN，加重心肌炎症反应与病理损伤，导致细胞坏死与进一步损伤心功能，因此可加速HF进展。HF程度与炎性因子活性、水平呈正相关，炎性因子是预测疾病进展、HF严重程度与预后的主要标志物[5-6]。炎性因子TNF-α可损伤血管内皮生理功能，导致心肌细胞纤维化，干扰心肌组织Ca2+再分布，协同Angll等神经递质诱使心肌生成iNOS及强化iNOS的表达活性，增加CO、FAS-FASI受体、caspase含量，诱导细胞凋亡与心肌重构，减弱心肌收缩功能。由活化T细胞与巨噬细胞合成的IL-6、IL-8及IL-10能对血管壁产生直接破坏作用，导致血管内壁细胞出现异常增殖问题，致使管腔变窄及提高血管阻力，恶化心功能及引起肺水肿[7]。对此，治疗老年HF需运用药物降低炎性因子水平、减少炎性因子生成，抑制心肌细胞凋亡通路，保护心肌与逆转心室重塑，增强心室的泵血功能，改善心肌舒张与收缩功能，有效缓解HF与延缓疾病进程。

老年人药效学与药代动力较为特殊，药物转化与排泄减慢，容易蓄积，总体治疗原则为整体化、个体化，治疗HF时需简化处方、减少用药种类与剂量，用药时需密切监测体征变化，缓慢调节剂量。本文分析了LS辅助治疗老年HF的疗效，证实有效率为90.28%，明显高于未应用LS的参照组，提示LS辅助治疗老年HF的疗效理想。LS为钙增敏剂，生物利用率高达90%左右，0.7 h左右血药浓度可达到最大值，未见剂量依赖、心肌氧耗量增加或心率受到明显影响，老年HF患者耐受性好。LS能促使心肌TnC氨基有效结合肌钙蛋白，稳定心肌纤维的蛋白空间构象，缩短心肌细胞的电位时程，抑制Ca2+内流与Ca2+超载，通过干扰FAS-FASI配体、Caspse有效抑制心肌细胞凋亡与减少心梗面积[8-10]。LS能选择性抑制PDEs-3，增加cAMP含量，激活K+ATP、K+通道与开放K+通道，增加K+内流，减少细胞内的Ca2+，有效舒张血管，降低血管阻力、楔嵌压与肺动脉压，使血管驰缓，因此有助于扩张外周血管与冠状动脉，增加组织器官血液灌注与降低心室负荷，增强心肌抗缺氧缺血能力，有助于保护心肌与增强心肌收缩、舒张能力，改善心脏血流动力、射血功能，提高每搏量与心输出量[11]。LVEF与LVEDD可反映心脏舒张功能变化，本研究的LS组LVEF为（59.77±4.21）%，LVEDD（48.74±2.98）mm，心功能优于参照组。LS还能降低TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10等细胞因子水平，抑制炎性介质活性，具有抗氧化、调节免疫、抗炎作用，有效抑制心肌凋亡与重塑，阻止HF病情恶化[12]。本研究中的LS组TNF-α与IL-6等细胞因子水平均比参照组低，证实了上述观点。总之，运用LS辅助老年HF治疗可改善疗效。