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肩手综合征(shoulder- hand syndrome，SHS)是脑卒中病人常见的并发症，发生率约为脑卒中偏瘫病人的12.5%[1]，有学者认为我国脑卒中后SHS发生率高达30%以上[2]。Subbarao等[3]报道125例SHS病人，仅23%完全恢复日常生活活动能力，明显低于脑卒中后不伴SHS病人，严重影响脑卒中病人的功能康复和生活质量。其发病机制目前尚不明确，针对SHS各种治疗方案并未得到普遍认同，目前达成的共识是早发现、早治疗[4]。因此Ⅰ期SHS需积极治疗，对改善肩、手、腕关节的活动度，防止僵硬与挛缩，降低病人致残率，提高病人的生活质量有重要意义。本研究探讨化瘀利水汤治疗Ⅰ期SHS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月—2015年8月就诊的Ⅰ期SHS病人102例，随机分为对照组和治疗组。治疗组51例，男35例，女16例；年龄41岁～75岁(61.2岁±7.1岁)；病程0.5个月～3个月(1.5个月±0.2个月)；脑卒中类型：脑梗死34例，脑出血17例。对照组51例，男34例，女17例；年龄42岁～75岁(61.5岁±7.6岁)；病程0.6个月～3个月(1.4个月±0.3个月)；脑卒中类型：脑梗死35例，脑出血16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI检查证实；临床表现符合中国康复研究中心制定的Ⅰ期SHS诊断标准[6]；年龄≤75岁；生命体征平稳，神志清楚，配合查体；同意参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 肩关节原发性疾病；年龄>75岁；心肌梗死、糖尿病、恶性高血压病人；认知功能障碍病人。

1.4 治疗方法 两组病人均在常规治疗原发病基础上进行康复训练，内容包括运动疗法、冷热水交替浸浴法、空气波压力治疗、良肢位摆放。治疗组同时口服化瘀利水汤。基本方：黄芪60 g，丹参、鸡血藤各30 g，红景天、川芎、益母草、泽兰、郁金各12 g，五加皮、地龙、僵蚕、牛膝各10 g。痛甚者加南蛇藤30 g，延胡索15 g；湿盛者加萆薢10 g，土茯苓40 g；热盛者加忍冬藤30 g，生地黄15 g；风盛者加防风10 g，白芷8 g。以上药物加水1 000 mL，煎煮取汁200 mL，早晚各服100 mL，以4周为1个疗程。

1.5 观察指标 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]评定患肢疼痛和水肿程度，疼痛分级如下：0分表示无疼痛，2分表示偶尔轻度疼痛，4分表示疼痛发作频繁但较轻微，6分表示疼痛较重并且发作频繁但能忍受，8分表示疼痛持续，且难以忍受，10分表示剧烈痛不可触之；水肿程度：0分表示无水肿，2分表示轻度水肿，4分表示中度水肿，6分表示严重水肿。采用简化Fugl- Meyer评分法(Fugl- Meyer Assessment，FMA)评定患肢运动功能。采用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评分评定日常生活活动能力。

1.6 疗效评定标准[8]显效：病人关节水肿、疼痛等消失，关节功能无明显受限，手部小肌群无萎缩；有效：病人关节水肿、疼痛基本消失，关节功能轻度受限，手部小肌群轻度萎缩；无效：病人症状、体征无明显好转，关节活动明显受限，手部小肌群萎缩逐渐加重。

2 结 果

2.1 两组病人治疗前后VAS、FMA、MBI评分比较 治疗后两组病人疼痛VAS评分、水肿VAS评分、上肢运动功能FMA评分、MBI评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.01)。详见表1。

表1 两组病人治疗前后VAS、FMA、MBI评分比较(±s) 分

2.2 两组临床疗效比较 治疗组与对照组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

3 讨 论

SHS属与交感神经介导性密切相关的疼痛，即复杂的局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome type，CRPS)Ⅰ型[9]。其发病机制尚不十分清楚，一般认为与患侧上肢运动功能异常及肌张力改变造成肩、肘、腕关节损伤，上肢静脉、淋巴回流障碍，自主神经系统功能受损，血管舒缩和腺体分泌等功能紊乱有关[10]。SHS病理机制复杂，涉及多系统、多环节功能失调或障碍，治疗难度较大。中医治疗机制是从多环节、多部位发挥作用，显示出明显的多靶点效应，治疗SHS具有独特优势。上肢疼痛、水肿是Ⅰ期SHS病人主要临床表现，也是评价疗效的重要指标，故减轻患肢疼痛、水肿及改善僵硬状态是临床治疗的重要目标[11]。

Ⅰ期SHS属中医学“痹证”“中风”“痿证”“血痹”等范畴，《类证治裁》云：“诸痹者，皆由荣卫先虚、腠理不密，风、寒、湿邪乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而气血凝滞，久而为痹”。本病病人多年老体衰，病情缠绵难愈，中医学认为“久病必虚”“久病必瘀”，故本病属正虚邪实，水湿内停，瘀血阻滞之证。治宜益气扶正，化瘀利水。化瘀利水汤中采用黄芪、红景天健脾益气，活血化瘀，使气旺血行，化瘀而不伤正；丹参、鸡血藤、川芎、益母草、泽兰、郁金化瘀通络，利水消肿；五加皮强筋健骨、利水化湿；地龙、僵蚕搜剔入络之顽邪；牛膝引诸药下行。诸药相伍，既补气养血以扶正，又活血利水以祛邪。

本研究结果表明，治疗组病人经化瘀利水汤治疗后，其患肢疼痛、水肿、患侧上肢运动功能及日常生活活动能力均较治疗前及对照组明显改善。提示化瘀利水汤治疗气虚血瘀型Ⅰ期SHS，能进一步提高SHS病人疗效，促进肢体功能恢复。