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慢性心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段[1]，以心室重构、左心室功能降低、运动能力减弱为特征的临床综合征[2]，呼吸困难、无力及液体潴留是主要临床表现，对病人身心健康及正常生活影响较大。临床上多见于阳虚型中老年病人[3]。心室重构是心力衰竭的主要病理机制，包括细胞及基质改变，坏死的心肌细胞被增生的基质代替[4]；基质成分和结构变化及其成分合成与降解代谢失衡[4- 5]，最终导致细胞外基质(ECM)沉积、重构[6]。基质金属蛋白酶(MMPs)与其内源性金属蛋白酶组织型抑制剂(TIMPs)是调节ECM合成与降解的重要蛋白酶类[7]，通过对MMPs的表达及活性调控，可能阻止或逆转心力衰竭的心脏重构[8]。本研究探讨真武汤加减方对治疗慢性心力衰竭阳虚水泛证病人基质金属蛋白酶- 9(MMP- 9)和内源性金属蛋白酶组织型抑制剂- 1(TIMP- 1)水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月—2016年9月在我院住院的慢性心力衰竭阳虚水泛证病人80例，随机分为联合组和对照组。联合组40例，中止1例，实际观察病例39例，男17例，女22例；年龄42岁～70岁(58.8岁±6.6岁)；心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级19例；病程3年～22年(8.3年±4.1年)；缺血性心脏病39例。对照组病例40例，脱落1例，实际观察病例39例，男21例，女18例；年龄45岁～70岁(58.8岁±6.7岁)；心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级16例；病程4年～25年(8.8年±4.3年)；缺血性心脏病39例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 慢性心力衰竭参照Framingham诊断标准[9]，心功能分级参照美国纽约心脏病协会(NYHA)分级方法[10]。中医辨证分型标准参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[11]和《中药新药临床研究指导原则》[12]标准制定。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，年龄40岁～70岁。

1.4 排除标准 过敏体质者；合并肝、肾、脑、肺脏器严重疾病者；妊娠或哺乳期妇女；依从性差的病人。

1.5 治疗方法 两组病人均给予低盐低脂饮食，卧床休息；对照组使用西药常规抗心力衰竭药物治疗(根据病人病情需要选用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂及活血化瘀类中成药)；联合组在对照组治疗基础上加用真武汤加减方。药物组成：附子6g，茯苓12g，白术12g，白芍12g，炙甘草6 g；血瘀甚者加桃仁12 g，红花9 g；气虚甚者加党参12 g，黄芪30 g；伴痰浊者加薤白12 g，制半夏9 g，瓜蒌12 g；气滞甚者加柴胡12 g，陈皮6 g，枳壳9 g；伴寒凝者加桂枝9 g，薤白12 g；伴阴虚者加麦冬9 g，玄参9 g。每剂加水煎成200 mL，每次100 mL，每日两次口服。以4周为1个疗程，两组连续治疗两个疗程。

1.6 观察指标及检测方法

1.6.1 超声心电图检查 观察治疗前后左室舒张末期内径(LVEDD)和左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)。

1.6.2 生化指标 观察治疗前后病人MMP- 9和TIMP- 1水平。

1.7 心功能疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]中慢性心力衰竭疗效标准。

2 结 果

2.1 两组病人治疗前后超声心动图检查结果比较(见表1)

表1 两组病人治疗前后超声心动图检查结果比较(±s)

2.2 两组病人治疗前后MMP- 9和TIMP- 1水平比较(见表2)

表2 两组病人治疗前后MMP- 9和TIMP- 1水平比较(±s) μg/L

2.3 两组NYHA心功能分级疗效比较(见表3)

表3 两组NYHA心功能分级疗效比较

3 讨 论

中医理论将慢性心力衰竭归纳于“胸痹”“水肿”“心悸”等范畴。汉代张仲景提出“心水”概念，董耀荣根据临床经验总结古代记载“心水”病证描述类似心力衰竭[13]，如《金匮要略·水气病》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧……”，由此可见“心水”主要病机为心阳亏虚，水湿不化，饮邪上泛凌心所致。心气亏虚，无力鼓动血脉运行，致使心脉瘀阻，气滞血凝，聚而成寒、湿、痰、瘀、水等病理变化进一步损及心之阴阳，形成恶性循环。根据上述理论及研究基础，对慢性心力衰竭阳虚水泛证病人予以益气温阳、活血利水法。

真武汤加减方由附子、茯苓、白术、白芍、炙甘草等组成，具有温阳利水之功，附子温壮肾阳，散寒止痛；白茯苓、白术、白芍，三白以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝水以疏水。葛凤兰[14]根据临床研究证实温阳利水法能有效改善病人心功能，提高LVEF；根据辨证不同，加桃仁、红花活血化瘀；党参、黄芪补益心气；薤白、制半夏、瓜蒌理气化痰；柴胡、陈皮、枳壳行气化滞；桂枝、薤白温通心阳；麦冬、玄参养阴生津；符合心力衰竭阳虚水泛证病人病机，诸药配伍，补中有通，通中有补，标本兼顾。

慢性心力衰竭的发生表现为病人心肌细胞及基质的改变，导致心室重构的发生。研究表明神经内分泌的激活及心室重构是慢性心力衰竭的主要发病机制。MMPs是一组能特异性降解ECM成分的酶家族，是维持胶原网络系统动态平衡的关键酶。MMPs在心室重构及心力衰竭过程中起重要作用[15]。MMP- 9是反映心肌ECM降解的标志物，反映心室重构的过程[16]。MMPs的特异性抑制剂为TIMPs。TIMPs含量减少，MMPs含量增加，心腔变形、扩大，造成心室重构[17]。MMP- 9与TIMP- 1关系密切，TIMP- 1可抑制MMP- 9活性。正常情况下，具有降解ECM的MMPs和抑制MMPs的TIMPs维持动态平衡。动态平衡失调导致心室重构加重[18]。

本研究结果显示：联合组与对照组病人MMP- 9降低(P<0.01)，且联合组降低程度优于对照组(P<0.01)；两组TIMP- 1值有提高(P<0.01)，且联合组提高明显(P<0.01)；两组LVEDD、LVESD有所降低(P<0.01)，LVEF有所提高(P<0.01)；联合组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明真武汤加减方通过抑制ECM成分降解，维持MMPs和抑制MMPs的TIMPs动态平衡，最终改善心室重构，从而对慢性心力衰竭病人起到治疗作用，提高了临床疗效。