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1 资 料

病人，女，44岁。主诉：右上肢肢体无力伴失语5 d。病人于2015年7月22日因子宫内膜癌行子宫及双附件切除术。术前病人血压200/100 mmHg，妇科、神经内科、麻醉科医师多方规劝病人家属延期手术，脑梗死风险大，但规劝无效，家属执意手术。术中因手术和麻醉需要，血压从200/100 mmHg下降到120/70 mmHg。手术顺利，但术后当天18：40突发意识障碍，双眼向右侧凝视，右侧肢体无力，伴混合性失语。急查头颅CT未见出血，考虑急性脑梗死(次日复查头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积新发脑梗死)。在宣武医院查头颅磁共振血管成像(MRA)显示脑基底异常血管网，拟诊烟雾病。

既往史：高血压史、糖尿病史。

诊疗经过：病人确诊大面积脑梗死后，遂转入ICU继续治疗，予以硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片降脂稳定斑块，长春西汀、前列地尔、依达拉奉改善血管微循环障碍及对症支持治疗后，病情有所缓解，遂于2015年7月27日转入我科。转入时病人意识清楚，反应迟钝。不完全性混合性失语口眼歪斜。右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧巴氏征阳性。遂于8月5日全科疑难病例讨论：病人意识清楚，反应迟钝，右侧肢体无力，失语；面红目赤，自汗多，不畏寒，小便黄；大便不畅，三天一行；口干不黏不苦，有腹胀；夜寐可；舌淡苔根黄腻，脉短滑，尺部弱。

入院后完善检查：头颅MRI(见图1)显示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死；右侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死。血生化：血糖9.37 mmol/L，尿酸111 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.88 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%；血清总甲状腺素30.679 ng/mL；肿瘤标记物未见异常。

西医诊断：大面积脑梗死，原发性高血压，高脂血症。中医诊断：中风，中经络。肝风内动，痰热上扰。

图1 头颅MRI图像

2 讨 论

毛敏药师：从中医四诊出发，可知病人平素烦躁易怒，刻下见其体型肥胖，面红如醉，表情呆滞郁闷，语言謇涩(混合型失语)，诊断应为中风，而病人仅有口眼歪斜、失语和肢体无力症状，现阶段无神志障碍，从传统中医角度应诊断为中经络，而结合现代医学辅助检查手段，中药应以镇肝熄风汤为主。

鹿小燕副主任医师：病人高血压3级极高危，2型糖尿病，应进行相关检查明确其肾功能有无受到影响。病人长期使用他汀类药物，应注意观察其肝功能，避免肝损伤。查自身抗体以排除自身免疫病疾病。对于此类需要活血又忌出血的病人，中药优势明显，宜加入活血止血药。

杜金行主任医师：既往陈旧性脑梗死病人再发几率极高，可先行经颅多普勒超声(TCD)检查目前脑血管情况，仔细询问高脂血症、动脉硬化、高血压、糖尿病等相关危险因素病史，且注意查看眼底、颈动脉粥样硬化等血管病变。中药方面应滋阴潜阳并重。

黄力主任医师：此病人治疗方面应注意用药剂量，防止脑出血等并发症，重视应用他汀类降脂和保护血管内皮。若病人突然神志障碍或神志不清且脉缓，应考虑脑水肿引起颅内压升高，尽快脱水降颅压，同时输液维持脑血流灌注，收缩压应维持在150 mmHg～160 mmHg。此病人应尽早开始肢体和语言康复训练。病人体型肥胖，易生痰湿阻滞气机，平素紧张易怒，而致肝失调达柔润，肝生风热，风性善行数变，挟痰上扰清窍，而致突发失语斜视，痰瘀阻于经络，肢体筋脉失养，而致肢体活动不利。风痰扰动清阳，则头部胀痛；面红，舌黯红，苔黄厚腻均属风痰入络之象，然两尺脉弱，亦应兼顾滋养肝肾。治以镇肝熄风、化瘀通络之法。

史载祥主任医师：对言语謇涩不利病人，应注意问诊方法，此病人可听懂简单问句，故问诊时可让病人以手势作答，勿以病人不回答而未进行问诊。运用中医思维注意理法方药的逻辑性。此病人右侧肢体无力，失语，面红目赤，自汗多，不畏寒，小便黄，大便不畅，三天一行。口干不黏不苦，有腹胀，夜寐可，舌淡苔根黄腻，脉短滑，尺部弱。辨证为脑络瘀痹，肝风内动，夹痰热上扰。治当凉肝熄风，育阴逐痹，化痰通络。方用羚角钩藤汤合三七黄花汤(三七、大黄、花蕊石、仙鹤草加减)，而镇肝熄风汤重在潜镇而清肝郁，应当有别。组方如下：生大黄10 g，三七粉3 g(冲)，花蕊石30 g，仙鹤草60 g，羚羊角粉1.2 g(冲)，钩藤15 g，茯苓30 g，菊花15 g，桑叶15 g，浙贝15 g，炙甘草8 g，竹茹15 g，石决明30 g，白芍15 g，鲜地黄20 g，熟地黄20 g。共服7付。

病人服药后诸症好转，右侧肢体肌力恢复。遂效不更方，继服7付后出院。出院时病人已可搀扶行走，右下肢肌力Ⅳ+级，可简单说个别单字，随访至今病情稳定，未再复发。

专家点评：本例病人为年龄44岁女性，于2个月内出现两次脑梗死，结合头颅MRA结果，可考虑烟雾病诊断。烟雾病又名Moyamoya病，是一组以Willis环双侧主要分支血管慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。其病因不明，目前采用国际普遍接受的烟雾病诊断标准，即日本烟雾病研究会1997年制定标准：病因未明且数字减影血管成像(DSA)或MRA表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和(或)闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。同时排除以下疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤等。影像学检查是目前诊断烟雾病的主要手段。DSA是可靠的诊断方法，MRI/MRA可对大部分烟雾病病人进行明确的诊断。西医主要以血栓治疗为主，可采用扩容、扩张血管、钙离子拮抗剂等治疗。烟雾病外科手术可分为直接搭桥，间接搭桥及两者结合等3种方式，效果均不理想。

结合本例病人，不排除手术过程中血压大幅度降低(收缩压最多下降80 mmHg)导致的脑血流灌注不足，是脑梗死是一个诱发因素。病人面红目赤，血压高，自汗出，苔黄腻，脉短滑，一派肝肾不足，虚风内动之象。因此需要补养肝肾，燮理阴阳，并且平肝熄风，化痰通络，所以首选羚角钩藤汤。

《内经》中“风”无内外之分，但唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，《金匮要略》谓“脉络空虚”，风邪乘虚而入，又分中经络、中脏腑。明代张景岳提出“内风”，并认为与气、血、痰三者有关之后，内风说成为解释中风病因病机的主流学说。近人又归纳为风、火、痰、虚、瘀，认为瘀痹为核心。风为外在表现，“风”产生的原因是痰瘀损伤肝血；“火”产生原因是痰瘀损伤肝血或闭阻心窍使火郁而暴亢。换句话说，风、火之证是患病之后的次生结果，而非病因。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中，开章名义“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”。本例病人病理为异常增生的血管网，从中医病机分析乃血行失度，不循常道，也是血瘀证重要成因“离经之血”，故治疗以祛瘀通痹为第一要务，选自拟“三七黄花汤”和羚角钩藤汤。大黄泻热通腑，凉血解毒，逐瘀通经。不仅可活血凉血以逐瘀，且囿于中风病人多痰热腑实之证，因此泻热通腑是治疗中风急性期的必要疗法之一，符合中医上病下治的原则。三七功用活血止血，充分显示中药双向调节的优势。花蕊石具有活血止血的双向调节作用，与三七相须为用。仙鹤草有止血和强壮作用，石决明乃滋阴与潜阳同用。遂肝肾得补，风熄络通。全方共奏活血止血，凉血通腑之功，临床应用也屡取良效。

现代研究证实三七的止血作用主要通过增加血小板数量、增强血小板功能，且与收缩局部血管，增加血液中凝血酶含量有关。三七抗血栓形成作用环节包括抗血小板聚集，抗凝血酶和促进纤维蛋白溶解的作用。大黄可改善毛细血管脆性，缩短凝血时间，促进血小板聚集，降低纤溶活性。花蕊石可缩短凝血时间和出血时间，增加外周血小板数目，且能收敛止血，化瘀生肌。

附注：

史载祥，现任卫计委中日友好医院中西医结合主任医师，首席专家，中央保健会诊专家，北京中医药大学教授，中国中医科学院临床博士生导师。第三、四、五、六批全国名老中医药专家师带徒指导老师。首都国医名师。50余年来从未脱离临床一线，擅用经方，尤其在治疗疑难重症方面积累了较丰富的经验。