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射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserving ejection fraction，HFpEF)，即左室射血分数(LVEF)≥40%(2016年欧洲心力衰竭指南将LVEF<40%～49%归为HFpEF)[1]。以左室充盈压增高，常伴有左室壁增厚和/或左房增大，以舒张功能受损为特点，故称为“舒张性心力衰竭”。目前HFpEF发病率随着我国老龄化进程加快及不健康生活方式等形式日益增高，成为严重影响我国居民健康的心血管疾病。HFpEF的临床诊断及治疗尚无统一认知，病理机制不明确，缺乏积极有效的治疗方案。

目前临床治疗主张以阻止疾病进展的治疗方案，这一理念与中医药的辨证论治和整体观念一致。中医药的气血理论可为HFpEF提供新思路，有关研究结果表明益气活血药可有效改善HFpEF的相关病情。已有许多临床报道关于益气活血法治疗舒张性心力衰竭，但研究样本量小，判断标准不一致，缺少可靠的循证医学标准。本研究通过Meta分析，系统评价益气活血法治疗HFpEF的随机对照试验，评估益气活血法治疗HFpEF的有效性和安全性，以期为中医药治疗HFpEF提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①LVEF≥40%，中医辨证为气虚血瘀证；②对照组在心力衰竭常规治疗方案基础上，加用或不加用安慰剂；试验组在心力衰竭常规治疗方案基础上加用益气活血药物，治疗疗程≥4周；③治疗方法以益气活血法为主；④观察指标：心功能显效率(显效：症状及体征好转，心功能达到Ⅰ级或改善2级)，舒张早期二尖瓣血流最大流速(E)与心房收缩期二尖瓣血流最大流速(A)的比值(E/A值)，6 min步行距离(6MWD)等；⑤随机对照试验，无论是否采用盲法。

排除标准：动物实验；试验组除使用益气活血药，与对照组存在其他治疗方案的差异；药物剂型为注射液；综述及其他非原始文献；个案报道及治疗经验；非随机对照试验。

1.2 治疗方法 在常规治疗方案基础上，试验组给予益气活血为主的方药；对照组仅使用常规治疗方案，不使用益气活血中药，其他处理与试验组相同。两组均予常规抗心力衰竭治疗。

1.3 检索策略 检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)及Springer图书馆，筛选相关中英文文献及其参考文献。中文检索词主要包括：“益气活血”“中医药”“射血分数保留”“射血分数正常”“随机”，英文数据库主要检索词包括“supplementing qi and activating blood”“preserved ejection fraction”“ejection fraction”“diastolicheartfailure”，检索日期截至2018年3月。

1.4 文献筛选和质量评价 由两名研究者分别独立检索相关文献，应用事先设计好的表格从符合纳入/排除标准的文献中提取相关信息，如有分歧，讨论解决。相关信息包括：研究对象的临床特征、干预措施特点(试验组、对照组用药和疗程)和文献方法质量(Jadad评分)[2]。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的Meta分析软件RveMan 5.3进行数据分析。首先进行差异性检验，齐性检验P>0.05且I2<50%，认为各研究具有同质性，采用固定效应模型；P<0.05且I2>50%时，各研究具有高度异质性，采用随机效应模型。计数资料以优势比(relative risk，RR)和95%可信区间(confidence internal，CI)为效应量，计量资料以加权均方差(weighted mean difference，WMD)和95%CI为效应量。检验结果在森林图中列出，如纳入研究较多，则采用漏斗图评估发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本资料(检索结果及质量评价) 共检出文献230篇，其中中文文献229篇，英文文献1篇。通过阅读题目和摘要初次排除文献197篇，进一步阅读全文后，最终入选22篇随机对照试验文献，均为中文文献。22篇文献方法学质量评价结果：均为随机/半随机试验，1篇[11]实施分配隐藏，大部分未使用盲法(2篇[11，12]单盲，1篇双盲)，仅有5篇[7，11，14，17- 18]报告失访和退出，基线均相似。详见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 心功能显效率 14篇文献报道心功能显效率，各研究之间无明显异质性(I2=0%，P=0.67)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示试验组显效率优于对照组(RR=0.20，95%CI 0.15～0.24，P<0.01)。详见图1。

2.2.2 E/A比值 共17篇文献报道E/A比值，各研究之间存在明显异质性(I2=93%，P<0.000 01)，考虑与超声检测指标主观干扰因素较大及不同仪器敏感的差异。采用随机效应模型进行Meta分析，结果提示试验组治疗后E/A比值较对照组有所改善(WMD=0.93，95% CI0.48～1.38，P<0.01)，提示益气活血中药联合常规治疗方案可改善病人心脏舒张功能。详见图2。

2.2.3 6MWD 共11篇文献报道6MWD，各研究之间无明显异质性(I2=41%，P=0.07)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果提示试验组6MWD结果优于对照组(WMD=0.78，95%CI 0.65～0.91，P<0.01)。详见图3。

表1 纳入文献基本资料及质量评分情况

图1 两组心功能显效率比较的森林图

图2 两组E/A比值比较的森林图

图3 两组6MWD比较的森林图

2.2.4 发表偏倚 由于各结局指标报道相对较少，未能对各项指标进行发表偏倚评估。

3 讨 论

由于HFpEF有明显的个体差异性，目前尚无有效的治疗方法。因HFpEF具有高发病率，需寻求积极有效的治疗方法。中医古籍中“心水”的描述与现代医学“心力衰竭”相似[25]，故现代学者认为心水和现代医学心力衰竭为同一类疾病。目前根据临床实践及相关古籍学习，结合HFpEF患病人群多为老年人，且存在多种合并症，中医学者将本病定义为本虚标实之证，其中本虚以气虚为主，日久可见阳虚阴虚，标实以血瘀为主，日久可见水停。故本病多为虚实夹杂、本虚标实之证。HFpEF为本虚标实之证，气虚血瘀贯穿始终，故治疗基本原则以益气活血为主。

关于HFpEF“炎症理论”被广泛接受[26- 27]。由此可知，代谢类合并症引起的全身炎症状态，导致冠状微血管内皮功能障碍，阻碍内皮细胞和心肌细胞之间旁分泌的信号传导，并促使炎性细胞进入心肌。现代药理研究表明，益气活血复方可抑制炎症相关信号转导通路及炎症因子(肿瘤坏死因子、脂蛋白受体- 1)的表达[28]，进一步证明益气活血药在治疗HFpEF方面有一定优势。

本研究结果显示，在常规西药治疗基础上加用益气活血中药，在改善HFpEF病人心功能、活动耐力及舒张功能方面均优于对照组，各研究均未显示有明显不良反应。提示以益气活血为主治疗HFpEF有明显的治疗效果。

不足之处：有“灰色文献”未能被纳入研究，虽然根据异质性检验结果选择合适的效应模型，但各研究之间存在明显药物组成、剂量、疗程及具体常规治疗方案等差异，依旧存在不同质情况；纳入研究方法学质量基本为低质量，仅有1篇高质量；各研究对不良反应报道仅表明无不良反应，未进行具体阐述；一些结局指标在不同报道中存在明显差异，考虑与入选人群、检测设备及操作人员有关。以上均可产生研究异质性，影响Meta分析结果。

综上所述，在西药常规治疗基础上，加用益气活血中药有助于改善HFpEF病人心功能、E/A比值及6MWD。由于中医药研究尚处于探索阶段，大样本量研究较少，因此，本次研究纳入的样本数量较少，文献质量较低，缺乏相关远期结局指标，今后临床研究需结合现代HFpEF发病机制认识进行大样本及高质量的随机对照试验，进一步验证益气活血药治疗HFpEF的有效性，为HFpEF的治疗提供新思路。