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慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因引起慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。血液透析是清除体内尿素氮、肌酐等毒素的有效方法，作为改善肾功能的重要替代治疗方法，可能对机体造成一定影响。有研究证实，在维持性血液透析人群中，心血管疾病的发生率高达50%，维持性血液透析病人心血管死亡风险是一般人群的10倍～20倍，主要临床表现为左心结构与功能异常[1]。超声心动图是检查心功能常用的方法之一，而脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平对心力衰竭的诊断具有重要价值[2]。本研究旨在运用超声心动图和BNP评价CRF病人血液透析后左心结构和功能情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年3月—2015年4月我院行血液透析治疗的CRF病人56例(血液透析组)，男31例，女25例，年龄29岁～67岁(46.35岁±23.54岁)；随机抽取健康志愿者56名为对照组，男32名，女24名，年龄30岁～68岁(47.03岁±23.73岁)。本研究内容病人均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：终末期肾病病人；无心肌梗死病史；进行规律性血液透析治疗，每周2次～3次，每次4 h；透析时间≥3个月；血管通路为自体动静脉内瘘，血流量≥200 mL/min。排除标准：严重高血压、心瓣膜病、心律失常等病人；感染、肿瘤及免疫性疾病等病人；近期接受输血、激素或免疫抑制剂治疗的病人。

1.3 仪器与材料 ALOKA ProSound SSD- 3500型超声心动图诊断仪，S4探头，轴分辨率为0.1 mm；罗氏E170型电化学发光仪及配套试剂。F7HPS透析器(德国Fresenius 公司)。

1.4 检查方法 病人左侧卧位，于标准胸骨左缘左室长轴切面测量左心房内径(LAD)，记录心室波群M型曲线，测量左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVDs)、室间隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS)、每搏输出量(SV)。判断标准：左室心肌重量(LVM)=1.04[(LVDd+IVSd+LVPW)3-LVDd3]-13.6，左室心肌重量指数(LVMI)=LVM/体表面积(BSA)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9。LVMI>134 g/m2(男性)、110 g/m2(女性)为左室肥厚(左室肥厚组)。LVFS<25%或LVEF<50%为左室收缩功能减退，二尖瓣E峰/A峰(E/A)<1为左室舒张功能减退。左室收缩功能和舒张功能减退病人为左室功能减退组。

1.5 血浆BNP水平测定 抽取健康志愿者空腹静脉血5 mL，血液透析病人分别在血液透析前后抽取静脉血5 mL，分离血浆，采用化学发光法测定BNP水平，正常参考值范围为(0～125)ng/L。

2 结 果

2.1 血液透析组与对照组左心超声指标比较 与对照组比较，血液透析组透析前IVSd、LVPWT、LVDd、LAD、LVMI明显增大(P<0.05)，LVEF、LVFS、SV、E/A均降低(P<0.05)。与透析前比较，血液透析组透析后LVDd、LAD、E/A降低(P<0.05)；透析前后IVSd、LVPWT、LVEF、LVFS、SV及LVMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 所有病人左心超声指标比较(±s)

2.2 血液透析组与对照组血浆BNP水平比较 血液透析组透析前后血浆BNP水平均明显高于对照组(P<0.01)，透析后血浆BNP水平明显低于透析前(P<0.01)。详见表2。

表2 血液透析组与对照组血浆BNP水平比较(±s) ng/L

2.3 不同心功能病人透析前后血浆BNP水平比较 左室功能减退组透析前后血浆BNP水平均高于左室功能正常组(P<0.01)。详见表3。

2.4 不同结构心室病人透析前后血浆BNP水平比较 左室肥厚组透析前后血浆BNP水平均高于非左室肥厚组(P<0.01)。详见表4。

表3 不同心功能病人透析前后血浆BNP水平比较(±s) ng/L

表4 不同结构心室病人透析前后血浆BNP水平比较(±s) ng/L

3 讨 论

CRF病人心血管疾病的病死率与同等年龄、性别、基础病人群相比高10倍～20倍，而死于心血管并发症CRF病人约2/3伴有左心室衰竭[3]。采用血液透析治疗可有效提高CRF病人生存率，减轻心肌缺血、缺氧，减少心肌纤维化，提高心功能。同时发现CRF病人由于动静脉瘘的建立，形成动静脉短路，导致血流动力学改变，病人回心血量增多，使心脏前负荷增加，心肌纤维代偿性拉长，随着透析时间延长，逐步造成心脏结构和功能改变[4]。

超声心动图是评价心脏结构和功能的常用手段。CRF病人超声心动图主要表现以左心室肥厚为主[5]。CRF病人因水、钠潴留，静脉回心血量增加，左心室容量负荷加重，心肌肥厚是心室负荷增加的重要代偿机制。本研究显示CRF病人LVDd较对照组明显增大，LVMI较对照组明显增高。随着CRF病人病情的发展，心室负荷容量增加，各房室内径不断增大，以左心房增大最明显。左心房增大可作为左室舒张功能下降的早期预测指标，而在CRF病人终末阶段，左心房增大可作为病情进展的危险信号[6]。本研究56例CRF病人均有不同程度的左心房增大，且明显高于对照组(P<0.05)。有研究显示CRF病人左心室结构未发生改变时，已存在功能异常[7]。本研究结果显示CRF病人透析前不仅LVFS较对照组下降，且LVEF、SV及E/A与对照组比较明显下降。

由于CRF病人肾脏排泄功能下降，血液和心肌存在肌酐、尿素氮等大量心肌毒性物质，均可降低心肌收缩性，诱发心肌的不同步收缩，明显缩短心肌细胞存活时间[8]。随着心脏做功增加，氧在心肌内释放下降和外周阻力增加，导致心肌需氧和耗氧失衡，均可引起左心室容量负荷加重和心肌缺血，最终导致左心室扩大，心肌细胞肥大。心肌细胞肥大同时，心肌间质常发生重建，胶原纤维变粗，心肌硬度增加，顺应度降低，舒张和收缩功能减退。本研究表明，血液透析后随着水钠潴留的改善和循环血量的减少，左心室容量负荷下降，LAD及LVDd均有一定程度下降，但IVSd、LVPWT无明显变化，LVEF、LVFS、E/A无明显改善，与有关研究[9]结果一致，提示血液透析虽可在一定程度上改善CRF病人的血液内环境，提高心功能指数，但难以改善已受损的心功能。

本研究CRF病人血浆BNP水平均表现为异常升高，而血液透析治疗后BNP血浆浓度明显下降。有研究认为CRF病人BNP水平增高的原因可能是：CRF病人体内出现水钠潴留，导致血容量增多，刺激BNP大量分泌；BNP降解与失活明显减少；由于CRF病人肾脏严重受损，肾脏内的BNP受体下降，结合BNP相应减少，导致血浆游离BNP增多[10]。有研究显示，心功能障碍激活利钠肽系统，心室负荷增加导致BNP释放[11]。本研究显示左室功能减退组与左室肥厚组透析前后血浆BNP水平高于左室功能正常组；左室肥厚组透析前后血浆BNP水平高于非左室肥厚组。左室功能减退时心室壁张力增加，心室肌内BNP分泌增加，血浆BNP水平升高，其增高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关，血浆BNF水平可作为评定心力衰竭的进程和判断预后的指标[12]。大量研究表明多种疾病导致左室功能不良均可引起血浆BNP水平异常升高，血浆BNP不是特异性的诊断标志物，应结合临床资料进行分析和鉴别。

综上所述，应用彩色多普勒超声对CRF病人进行实时监测，有利于及时了解血液透析后左心变化情况，血浆BNP浓度测定可作为评估心功能的一项重要补充，为临床治疗提供依据。