罗湘玉 刘涛游 高粱 郭家龙

摘要：临床医学是实践性很强的学科，临床教学分为理论教学、临床见习和临床实习三部分。临床见习作为在本科阶段沟通基础理论学习与临床实习之间的桥梁，对于医学生来说是成长的必经之路，是培养和提高医学生运用所学理论知识进行思考以及临床思维养成的重要阶段，是实现由医学生向实习医生、向医生转变的必须过程。心胸外科是学生们所反映的在外科系统中较难掌握的一门学科，特别是在临床见习过程中对问诊、查体及诊断的把握上尤为突出。目前，各大医学院校已经开展了LPL（传统教学法）、CBL（以案例为基础教学法）教学方案，在一定程度上提升了学生的学习兴趣以及思维能力，但在进入到见习过程中时，我们观察到学生在理论知识联系到临床实际过程中仍有一定的进步空间。故此，笔者进行了LBL、CBL、PBL（以问题为基础教学法）三种联合的教学模式，在实际见习教学中培养学生的逻辑思维及临床思维能力。

关键词：教学模式；心胸外科；临床见习教学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）23-0203-02

一、资料与方法

1.对象。以我校2013级临床医学专业本科班（110人）为授课及观察对象，其中男生58人，女生52人，年龄20—23岁。

2.方法。在学习人民卫生出版社第八版《外科学》中“心脏疾病”这一章时，采用LBL、PBL结合CBL的方法教学。其中，2个课时由教师进行传统的授课方法（LBL），同时对相关病例进行分析（CBL），然后将学生们分成11个小组，进入临床科室，进行2个课时的以问题为基础（PBL）的见习学习。具体步骤如下：第一阶段：多在大课进行，由代课教师对于“心脏疾病”这一章节的知识点进行整合、归纳，同时在每种疾病中穿插临床中的典型案例，为时2个课时。第二阶段：课程结束后公布见习时间，让学生们在这段时间内根据之前安排的每个小组的CBL案例中所想探究的问题，针对这类临床案例问题进行多方位的准备，以每个小组为单位准备问题，小组内部分工协作，做好预案。第三阶段：在见习课程中，让学生们以小组为单位在CBL中所获取的案例进行床边问诊和查体，同时书写主诉、现病史、既往史、查体以及初步诊断。第四阶段：以小组为单位汇报问题以及在问诊后查体后新出现的问题，集体讨论并发表意见。教师总结点评，指出优点并纠正错误的地方，引导学生逐步解决问题。

3.评价。整体教学结束后，以全班同学为研究对象填写调查问卷，主要调查项目为：对于此次教学的接受程度；有无增加学习兴趣；对于理论知识的理解是否进一步加深；提高临床体格检查以及问诊能力；等等。

二、结果

可以明显的在教室中学生的表现来看，绝大多数学生准备充足、态度积极，对于新问题不回避，踊跃发表自己的意见，特别是在临床方面，问诊条理清晰，有自己的看法及思维，查体过程中能按照标准步骤逐条进行，不遗漏。问卷调查结果显示，92.3%的学生认为LBL、CBL结合PBL的教学法优于LBL单独结合CBL的教学法，86.2%的学生认为可以提高对理论知识的理解，97.5%的学生认为可以激发对于新知识学习的兴趣，86.4%的学生认为可以锻炼临床思维能力，89.2%的学生认为对于临床技能有较好的提升，96.2%的学生认为可以提高团队意识。

三、讨论

PBL教学模式最早由加拿大McMaster大学医学院提出并开始实施后经美国南伊利诺斯大学医学院完善，PBL以问题为基础、以学生为中心、以指导教师为导向的小组讨论式教学方法，教师根据教材和大纲要求设置意义的问题情景，通过学生的讨论，提出更多的问题进一步去学习，从而促进学生形成主动学习的习惯，培养有效运用知识解决问题的能力。随着我国医学教育形式的变化，传统单一的教学模式已经逐渐满足不了目前醫学教育的要求，大量教育经验证明，“以问题为基础”与“以主题为基础”的教学法对提升本科医学生综合素质有深远的影响。此次我们灵活地结合了LBL、CBL、PBL三种教学模式，对照之前传统的见习教育模式来看，优势和劣势主要有以下三方面。

1.激发了学生的学习兴趣。在进行见习课之前，我们之前已经完成了基本知识的教学（LBL、CBL），学生在脑海中对于要见习的病例及所需要的操作有了一定程度的了解，同时也一定有许多问题有待解决。此时给学生一定的时间（大课结束到见习课开始，一般大约在2—3天），以小组为单位进行相关问题的检索和探究，这样就形成了获取知识—发现问题—解决问题的一条线路，从实际的效果上来看，通过联合PBL教学的学生的上课积极性以及求知欲要高于其他学生。

2.加强了理论知识的理解和临床思维的养成。见习课中所需要获取的一方面是对普通大课中的拾遗补缺，一方面是直面临床，拉近理论与实际的距离，培养学生的临床思维。但传统的见习课过于分散，特别是在胸心外科，对于心脏的查体（视诊、触诊、叩诊、听诊）以及疾病的病理生理学改变，许多学生了解的并不到位，所以也就谈不上对于临床思维的养成和基本的临床操作了。结合PBL教学后，对于见习课中所需要的理论知识储备，学生有一定的时间去钻研和探究，从而到了见习课程时对于临床所需要的知识做到有的放矢，能够在更好的学习理论知识的同时促进临床知识的学习。

3.提高了带教教师的教学水平，但同时也一定程度地增加了工作量。这种以学生为主体的立体教学模式更加强调了教师的引导作用，对教师的教学水平事实上有着更高的要求，既往传统的教师讲的模式可以让带教教师在充分备课的前提下，较好地应对课堂时间的安排和知识的传授，而现行的教学模式中带教教师需要善于提出适宜于具体病例和场景的问题，而且教学中的许多问题，由学生随机提出，这就要求带教教师具有扎实的理论基础、丰富的临床实践经验和较为前沿的学科进展知识。带教教师在这样的教学模式下同样也得到了教学水平的增长。于此同时，由于目前招生规模扩大后，班级按小组进行教学后无疑会增加课时量，同时也就增加了临床医生的工作量，所以找到一个平衡点也是目前所需要的。即使如此，为了医学的教学质量，为了培养出更加复合时代所需要的医学生，我们呼吁：对于有能力的医学院多开展LBL、CBL结合PBL的见习教学，这对于医学生的培养和下一步实习打下了良好的基础。

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