张艳

摘 要 目的：探讨胎儿脐血流监测在高危妊娠中的预测作用。方法：以400例单胎妊娠孕妇为研究对象，分为高危妊娠组和正常妊娠组，各200例，应用彩色多普勒超声对胎儿的脐动脉和母体子宫螺旋动脉的血流进行测定。结果：高危妊娠组胎儿脐血流和子宫血流S/D比值均高于正常妊娠组（P<0.05）；脐血流S/D≥3.0的孕妇羊水污染、Apgar评分≤7分、低体重、新生儿预后不良及剖宫产发生率均高于S/D<3.0的孕妇（P<0.05）；子宫血流S/D≥2.6的孕妇羊水污染、Apgar评分≤7分、低体重、新生儿预后不良及剖宫产发生率均高于S/D<2.6孕妇（P<0.05）；胎儿脐血流、子宫血流联合测定预测新生儿预后不良的阳性率为75.00%，明显高于单项检查预测值（P<0.05）。结论：妊娠晚期彩色多普勒超声监测胎儿脐血流、子宫血流状态可作为脐血流预测不良妊娠结局的补充。

关键词 高危妊娠 脐血流 子宫血流 不良妊娠结局

中图分类号：R714.15 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）11-0046-03

Predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies

ZHANG Yan

（Department of Emergency， the Third Peoples Hospital of Shantou City， Guangdong Shantou 515073， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies. Methods： Four hundred singleton late pregnancies were enrolled and divided a high risk pregnancy group and a normal pregnancy group with 200 cases each. The blood flow in the umbilical artery and the uterine spiral artery of the fetus was determined by color Doppler ultrasound. Results： The S/D ratio of umbilical cord blood flow and uterine blood flow was higher in the high-risk pregnancy group than normal pregnancy group （P<0.05）. The incidence of amniotic fluid pollution， Apgar score≤ seven points， low weight， poor neonatal prognosis and cesarean section rate was higher in the pregnancy with S/D≥3.0 than S/D<3.0 （P<0.05）. The positive rate of poor neonatal prognosis measured by fetal umbilical cord blood stream combined with uterine blood flow was 75.00%， which was significantly higher than that of the single check forecast （P<0.05）. Conclusion： The blood flow in fetal umbilical artery and spiral artery measured by color Doppler ultrasound in the late pregnancies can be used as a supplement for umbilical blood flow to predict adverse pregnancy outcome.

KEy WORDS high risk pregnancy； umbilical artery； spiral artery； adverse perinatal outcome

高危妊娠是指孕婦怀孕期间存在一些对产妇、胎儿、新生儿的不利因素或并发症，可能导致母婴的死亡、胎儿宫内生长迟缓、畸形、早产等妊娠不良结局，如何通过各种不同的检测手段来预测高危妊娠胎儿在子宫内的健康状况，进行早期防治，改善妊娠结局是当今产科面临的重要问题之一。临床上传统胎儿宫内监护方法有胎动计数、胎儿心电图、胎儿头皮血气分析等，随着科学技术的发展，无创监护方法越来越广泛地被应用于评价胎儿在宫内的状况，而超声是目前临床使用最广泛的胎儿影像学监护方法[1]。国内外研究显示，应用超声检测胎儿脐动脉血流可用来判断胎儿在宫内的发育健康情况以及预测围产儿的预后[2]，也已经有通过超声检测子宫螺旋动脉的血流动力血指标来评价胎儿在宫内的生长状况[3]。本研究通过对高危妊娠孕妇和正常妊娠孕妇的胎儿脐血流和子宫血流指标同时检测并分析，探讨两者联合在预测妊娠结局方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取400例于2014年4月—2016年4在广东省汕头市第三人民医院（以下简称本院）产前检查的单胎妊娠孕妇为研究对象，分为高危妊娠组和正常妊娠组，各200例。纳入标准：①均在本院建卡，并住院分娩，且>22岁；②平时月经规律，末次月经比较明确，超声检查显示为单胎；③妊娠检查胎儿大小与孕周期相符，且均在知情下签署同意书。排除标准：①有吸烟、酗酒等不良嗜好，胎儿有先天发育畸形；②孕期孕妇有特殊用药史，胎儿伴有脐带和胎盘方面的异常；③后壁胎盘。高危妊娠组：高危妊娠诊断标准按《妇产科学》（第8版）的定义和分类[4]，年龄27～34岁，平均（29.85±2.47）岁，孕周35～43周，平均（39.54±1.01）周，妊娠期合并高血压综合征58例（收缩压140～156 mmHg，舒张压90～98 mmHg），合并糖尿病49例，高龄妊娠52例（35～39岁），妊娠期合并贫血18例，羊水过少10例（5 cm≤AFI≤8 cm），羊水过多8例（25 cm≤AFI≤45 cm），过期妊娠5例（42～43周）。正常妊娠组：妊娠期均未合并高血压、糖尿病、贫血、心脏病和肝炎等疾病，胎儿生长发育良好，羊水量正常。年龄25～37岁，平均（30.75±3.74）岁，孕周37～41周，平均（39.89±1.10）周。两组孕妇的年龄、孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 检查方法

孕妇排空膀胱15 min后仰卧位于检查床上，检查区域用耦合剂均匀涂抹，采用飞利浦CV654彩色多普勒超声诊断仪，常规二维超声检查羊水、胎儿、胎盘等，检查胎儿发育状况，排除胎儿异常后引入彩色多普勒功能，换成三维容积探头RAB，探头频率为凸阵3.5 MHz，线阵7.5～10.0 MHz，检查脐动脉和子宫螺旋动脉，对血管收缩期最大血流速度（S）和舒张末期血流速度（D）进行测定，同一超声检查医师独立完成所有测量操作，并将所有数据及图像储存于工作站中。

脐动脉定位：脐带的胎盘端距胎盘附着点5 cm范围内，需要尽量避免胎儿呼吸运动及胎动对检查结果的影响。子宫螺旋动脉的定位：选取胎盘后方的螺旋动脉以排除胎盘位置对结果的影响，于胎盘靠近母体面子宫肌壁处检查，声束与检查血管平行，角度<60°，获得 3～5个稳定、清晰的特征性频谱后冻结图像，应用仪器自带软件监测脐血流、子宫血流S/D比值，取3次平均值，记录结果。

脐血流S/D以≥3.0为血流异常，<3为血流正常；子宫血流S/D以≥2.6為血流异常，<2.6为血流正常。

1.3 随访妊娠预后

密切随访新生儿出生体重、Apgar评分、分娩孕周、是否存在羊水污染、分娩方式等情况。有以下任何一种情况则为新生儿预后不良[5]：①新生儿Apgar评分≤7分；②新生儿体重<2 500 g；③羊水粪染Ⅱ度以上；④新生儿死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胎儿脐血流和子宫血流S/D比较

高危妊娠组胎儿脐血流和子宫血流S/D均高于正常妊娠组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 脐血流S/D测定与围产儿结局

脐血流S/D≥3.0的产妇羊水污染、Apgar评分≤7分、低体重、新生儿预后不良及剖宫产的发生率均高于S/D<3.0的产妇，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 子宫血流S/D测定与围产儿结局

子宫血流S/D≥2.6的产妇羊水污染、Apgar评分≤7分、低体重、新生儿预后不良及剖宫产的发生率均高于S/D<2.6的产妇，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.4 胎儿脐血流和子宫血流S/D预测新生儿预后情况

胎儿脐血流和子宫血流S/D预测新生儿预后不良的阳性率分别为58.82%（20/34）、50.00%（14/28），阴性率为86.75%（144/166）、83.72%（144/172）。胎儿脐血流和子宫血流S/D联合测定预测新生儿预后不良的阳性率为75.00%（15/20），明显高于两单项检查的阳性率，差异有统计学意义（P<0.05），阴性率为83.89%（151/180），与两单项检查的阴性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

高危妊娠在一定程度上可严重影响母婴的健康，增加了孕妇和围产儿的死亡率。目前，人们越来越重视由高危妊娠导致的围产儿预后不良，不断寻找有效的辅助诊断方法监测胎儿在宫内的状况，以便尽早给予有效干预，并利于选择最佳的分娩时机和分娩方式，改善分娩结局。

近年来彩色多普勒超声技术飞速发展，因其具有无创性、可重复性、指标客观、高敏感性、费用低廉等优点，被广泛应用于临床上各种检查中[6-7]。临床上应用超声检测胎儿脐动脉血流指标，能间接反应胎盘血流情况，对预测胎儿宫内发育情况及围产儿的预后有一定的临床价值。子宫螺旋动脉是母体血液循环的终末分支，采用超声检测其血流参数的改变情况能早期发现子宫-胎盘循环方面的病理改变。

脐动脉血流S/D测定近年来被认为是了解胎盘功能、反映宫内胎儿宫内供血、供氧情况的临床指标。S/ D与胎盘的血流速度、小动脉数目和微循环状况有密切的相关性[8]，随着孕周增加，胎盘血流速度、小动脉数目、血流量均增加，而循环阻力降低，至孕30周以后脐动脉S/D应<3，若脐动脉S/D比相应孕周升高，则提示脐血管阻力增加，胎盘循环阻力增大，而降低胎盘血流灌注量，不利于胎儿发育，导致产妇和胎儿处于危险状态。本研究发现，高危妊娠产妇胎儿脐动脉血流S/D明显高于正常妊娠，因为病理状态下血管内皮细胞损伤，造成血管痉挛、水肿、闭塞等情况，导致高危妊娠产妇胎儿脐血管阻力增大，使胎盘血流灌注量不足，影响胎盘功能。有研究显示，S/D越高，胎儿越危险[9]。通过动态监测胎儿脐动脉血流S/D，能反映胎儿在宫内健康状况，对评价病情和干预效果有一定的辅助作用。脐血流S/D≥3.0的产妇羊水污染、Apgar评分≤7分、低体重、新生儿预后不良及剖宫产发生率均高于S/D<3.0的产妇，提示高危妊娠产妇若存在胎儿脐动脉血流异常，其妊娠不良结局发生率较高，则说明胎儿脐血流监测可作为预测高危妊娠产妇妊娠不良结局的敏感指标。

在妊娠整个过程中，子宫螺旋血管开始比较细小，随着滋养层细胞侵蚀其肌层，管腔逐渐扩张，阻力逐渐降低，使子宫血流量增加，保证胎儿、胎盘营养充足。有研究证实高危妊娠状态下子宫肌层会发生异常变化，改变子宫肌层螺旋动脉，容易导致血管内皮损伤，增加血管阻力[10-11]，这可能是高危妊娠产妇子宫动脉血流S/D高于正常妊娠的主要原因。有研究结果显示，随着胎盘后方螺旋动脉循环阻力升高，胎儿的预后也就越差[12]，与本研究中高危妊娠产妇子宫血流≥2.6新生儿预后不良明显高于子宫血流<2.6的结果相符合。提示通过监测子宫螺旋动脉血流参数，能在早期就发现子宫-胎盘循环的病理改善，利于指导干预，改善妊娠结局。

脐血流监测是目前临床上观察胎儿血流动力学变化最常用的方法，但脐动脉有时太敏感，其检测结果容易受各种因素影响，如母体心率、胎儿呼吸、胎动、母体肥胖、脐动脉位置深浅等，国内外报道显示，单独的脐血流监测存在较高的假阳性[13-14]，本研究中脐血流监测预测新生儿预后不良的阳性率仅为58.82%，同样也提示存在较高的假阳性，因此单凭脐血流监测来判断胎儿宫内生长状况的应用价值也是有限的。子宫螺旋动脉直接控制母体-胎盘的血流，位置相对固定，不受羊水、胎动等影响，在临床上应用发现，子宫螺旋动脉有时比脐动脉能更早反映子宫-胎盘血液循环的状况[15]。本研究中，胎儿脐血流指标升高和子宫血流指标升高对新生儿预后不良的预测阳性率比较，无明显差异，尚不能比较出两者在临床应用中的价值高低。而两者联合判断新生儿预后不良的预测阳性率均高于两者单独判断，说明两者联合监测能降低假阳性率，提高新生儿预后不良结局的诊断率，利于临床及时采取相应措施，为提高围产儿的生存质量提供了更科学、有价值的方法。

综上所述，妊娠晚期彩色多普勒超声监测胎儿脐血流、子宫血流状态，对预测高危妊娠结局的发生有临床价值，两者联合应用能提高胎儿宫内状况异常的诊断率，监测子宫血流可以作为脐血流预测不良妊娠结局的补充。

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