刘 倩，何 娟，吕庚玉（重庆医科大学附属第二医院胸心外科，重庆400010）

心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，目前随着医疗技术的进步，越来越多的人通过手术延长了生命。目前，对于心脏瓣膜性疾病，人工瓣膜置换术仍是重要的治疗方式。很多患者通过瓣膜置换手术得到了远期生存的疗效，但多数患者因年龄、经济等因素选择人工机械瓣膜置换术，因此，术后患者需长期口服抗凝药物[1]

及强心、利尿等改善心功能的药物，而这些药物常常可能发生出血、心力衰竭、心动过缓等并发症，口服药物服用药指征的掌握对于减少患者术后药物性并发症具有重要意义。本文就本院对院外患者口服药宣教效果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院胸心外科2015年1—12月行心脏人工瓣膜置换术的患者共200例，术后患者需长期口服华法林、倍他乐克（美托洛尔）、地高辛等药物治疗：随机将其分为对照组和试验组，各100例。所有患者均于本院行人工机械瓣膜置换术，其中二尖瓣置换124例，主动脉瓣置换68例，二尖瓣+主动脉瓣置换8例；其中男 109例，女 91例；年龄 40～70岁，平均（56.5±5.3）岁；初中及以上 170例，初中以下 30例。两组在性别、年龄、手术方式、学历方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除标准：（1）同期行心脏冠状动脉搭桥手术的患者；（2）术前心功能Ⅲ级及Ⅳ级的患者。

表1 两组基本特征比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用常规宣教措施，主要依靠出院医嘱对用药进行指导，主要包括相关药物的停药或减量指征。试验组采用出院后第3、6、12个月电话随访，随后每隔半年电话宣教1次的宣教方式[2]，对两组患者对口服药物的用法用量、停药及减药指征、复查时间、相关并发症的知晓情况进行回访及再次告知，同时统计患者相关口服药并发症的发生情况，如：心力衰竭、洋地黄中毒[3]、紫癜、出血[4]、脑梗死、血栓形成、心慌、头晕、晕厥等。

1.2.2 常用口服药种类及停药或减量指征 （1）地高辛0.125 mg，每天1次，当心率小于60次/分时停药，同时注意洋地黄类药物的毒性反应，如：胃肠道反应、视觉障碍[5]（黄视、绿视）；（2）倍他乐克12.5～25.00 mg，每天1次或2次；当心率小于70次/分时停药[6-7]；（3）华法林 0.625～5.000 mg，每晚1次，国际标准化比值（INR）复查结果保持在1.5～2.5之间[8]，根据INR结果调节，选择加药或减药，每次可按0.625 mg的剂量微调，刚出院时3～7 d复查凝血象，再后1～2周，再1个月复查1次，稳定后每3个月复查，当 INR＞3.0时停药[9]；（4）速尿（呋塞米）20 mg，每天1次或2次，当小便每天大于4 000 mL时停药，每月复查钾离子浓度，当钾离子浓度小于3.0 mmol/L时停药[10]；（5）螺内酯 25 mg，每天 1 次或 2 次，当小便每天大于4 000 mL时停药，每月复查钾离子浓度，当钾离子浓度大于6.0 mmol/L时停药[11]；（5）氯化钾缓释片0.5～2.0 g，每天2次，当血钾浓度大于6.0 mmol/L或小便量小于300 mL时，每月复查钾离子浓度，维持血钾浓度在3.5～5.5 mmol/L之间。

1.2.3 电话随访时对口服药知晓率评价指标 （1）对口服药物种类、剂量、服药频率是否知晓；（2）对口服药的相关不良反应（如出血、栓塞、晕厥等）是否知晓；（3）是否定期复诊，并知晓复诊的时间、项目等，患者若不能完整回答视为不知晓。

1.2.4 电话宣教 （1）口服药的种类、服药的时间及次数，服药前的观察指标，听心率的听诊器使用正确方式；（2）相关口服药物的毒性反应、不良反应、过量或不足的相关指标（3）口服华法林服药时需注意有无牙龈、鼻出血，出现出血时是否及时到医院急查凝血常规，并告知医生，遵医嘱停用或减量，并注意观察有无脑出血的症状；（4）若抗凝药物改变剂量，3 d后需复查凝血酶原时间（PT）及活动度，直到接近所需指标；（5）术后的前6个月应每1～2周复查1次，6个月后为每2～3个月1次，1年后可每3个月复查1次，每次检验必须有正常标本作为对照。如凝血酶原检验值高于正常值需调整药物，以及如何减少或避免干扰抗凝作用应倾听医生意见行事；（6）服排钾利尿药者，应多食含钾的食物，如海产类、豆类、菌菇类和水果类，不要吃太咸的食物。（6）术后3～6个月易发生栓塞，故应以休养为主，不要参加体力劳动。6个月后视心功能情况，逐步恢复正常工作。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后3、6、12个月口服药物知晓情况比较 术后3个月两组患者对口服药物知晓率情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后 6、12个月两组患者间口服药物知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者对宣教方式满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后3、6、12个月患者对口服药物知晓情况比较[n（%）]

2.2 两组相关并发症发生情况比较 试验组患者出血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者血栓、心动过缓、洋地黄中毒、电解质紊乱发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。对照组患者中共有15例（15.0%）出现并发症，试验组中出现5例（5.0%），两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.037，P=0.008）。对照组15例并发症患者中，仅3例（20.0%）能及时就医，12例未能及时就医（80.0%）。试验组4例并发症患者中，及时就医率为100%。两组并发症患者及时就医率比较，差异有统计学意义（P=0.009）。

表3 两组患者相关并发症发生情况比较（n）

3 讨 论

目前，针对心脏瓣膜性疾病，人工瓣膜置换术是重要的治疗方式。长期瓣膜损害导致心功能下降，且手术导致的心肌损伤也需要较长时间的恢复。因此，术后减轻心脏负荷、改善心功能非常重要，很多患者需要较长时间内口服地高辛、速尿、螺内酯等药物行强心利尿的治疗。很多患者因较为年轻，为了避免二次手术，常常选择人工机械瓣置换术，因此术后需长期口服抗凝药物。而机械瓣置换术后可能存在瓣叶血栓形成的可能性，因此，患者必须长期口服华法林以抗凝治疗，减少血栓发生率，减少血管栓塞并发症。而这类口服药物的服用需要长期监测凝血常规、电解质水平等相关指标，部分患者对药物应用指征不甚了解，或食物、药物间相互作用不了解[12]，导致药物过量或药物不足，均有可能引起严重后果。因此，如何正确地指导患者院外应用口服药物是护理工作的重要一步。

心脏瓣膜置换术后常用的口服药物包括以下几种：（1）华法林。机械瓣置换术后需终生抗凝，华法林属于香豆素类抗凝药物，通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，阻断体内维生素K循环利用过程，使体内还原型维生素K缺乏，进而导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体不能正常羧化成为具有凝血活性的因子，从而发挥其抗凝作用[13]。而个体对华法林的敏感程度又存在较大差异，若口服华法林后INR较高，可能出现出血风险，常见的风险包括：皮肤、口腔、牙龈、鼻腔或消化道黏膜出血，其次包括颅脑、腹腔脏器的大出血[14]。因此，及时复查及监测INR水平，并根据INR水平及时做出相应的用药调整，是预防患者院外出现并发症的重要条件[15]。（2）地高辛。地高辛是洋地黄类药物，是增强心肌收缩的重要药物[16]，但洋地黄药物用药过量可能引起洋地黄中毒[17-18]，减弱心肌收缩力，引起心力衰竭甚至严重的心律失常，从而危及患者的生命。（3）其他。速尿、螺内酯、氯化钾缓释片配合强心药物可以减轻心脏负荷，降低血压，但是长期服用易导致电解质紊乱。

患者对这些药物用药的相关停药及减药指征的了解程度与并发症的发生率息息相关，因此，如何提高患者院外对口服药物的停药及减药指征、相关并发症的症状的知晓率，是护理人员的重要工作。本院通过临床工作比较，随着出院时间的延长，采用定期电话随访的宣教方式与传统的出院医嘱宣教的方式比较，试验组患者对口服药物的知晓率更高（P＜0.05）；试验组采用出院后定期电话随访，了解患者最新的用药剂量及对相关并发症的了解程度至关重要，电话随访时会再次告知相关药物的用药指征及用量，督促患者定期检查及复查，详细再次告知相关并发症的症状，并嘱患者在并发症出现时及时更改药物用量及时就医，减少并发症的发生。因此，试验组的患者在出血、洋地黄中毒、心力衰竭、电解质紊乱发生率明显低于对照组（P＜0.05）。而一旦出现并发症以后，在试验组患者中，所有患者均可以及时就医，且就医率明显高于对照组（P＜0.05），这也减小了口服药的相关风险。

通过定期电话随访的宣教方式有以下几种优势：（1）随着出院时间的延长，部分患者对药物不良反应的警惕性降低，通过再次电话宣教及告知，患者对自己口服药物的剂量、时间及检查结果更加了解，减少因口服药物过量或者不足导致不良后果；（2）患者可以自己对于一些不良反应的早期症状有一个判断，及时纠正或预防不良反应的进展，提高口服药物的有效率[19]；（3）部分患者有心理优势，定期与医护沟通，能够更好地对自己的身体情况进行了解[20]；

总之，通过定期电话随访的宣教方式，对于心脏外科患者来说，较单纯出院时宣教更能提高患者的口服药物有效率，减少和预防相应不良反应的发生，及时纠正不良反应。