刘 俊，杨 胜，罗明江，赵 训，张元梅，陶 娜（.遵义医学院预防医学实验教学中心，贵州遵义56006；2.贵州省预防医学实验教学示范中心，遵义56006；.遵义市第四人民医院院感科，贵州5600；.织金县疾病预防控制中心慢性病防治科，贵州毕节55200；5.遵义市第四人民医院药剂科，贵州56000）

中国是氟中毒流行较为严重的国家，主要包括燃煤型、饮水型和砖茶型氟中毒，其中燃煤型氟中毒在我国西南地区最严重，尤其是贵州省。据报道，贵州省43%的区县是氟病区，1 900万人居住在燃煤型氟中毒病区，其中有1 000万人患氟斑牙和95万人患氟骨症。近年来，我国通过改良炉灶和宣传教育使得当地居民氟中毒情况得到了一定的控制。但有研究指出氟进入体内是终身的，脱离高氟源后积累在骨骼里的氟会对人体产生远期损害作用，并与年龄的增加有显著的叠加效应，氟中毒发病率随年龄的升高而提高[1]。因此，除了改良炉灶等措施外，还应探寻其他的途径来综合预防和治疗燃煤型氟中毒。因此，营养因素对氟中毒风险有着重大影响。关于维生素C对氟中毒的关系，动物实验[2-3]和人群研究[4-5]的研究结果均不一致。因此，维生素C与氟中毒的关系还需要进一步进行探讨。本研究通过1∶1性别与年龄匹配的病例对照研究，探讨膳食维生素C摄入量与燃煤型氟中毒的剂量效应关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为1∶1匹配的病例对照研究，在氟中毒最严重的贵州省织金县收集200例成人氟中毒患者作为病例组和200例健康人作为对照组。氟斑牙的诊断按照《WS/T208-2001氟斑牙临床诊断标准》，由专科医生根据Deans分度诊断，氟骨症按照《WS192-2008诊断标准》进行判断，综合氟斑牙和氟骨症的诊断判断是否氟中毒。病例纳入标准：织金县居住10年以上的成年人。排除标准∶两组均排除各种病理性骨折、高能量（暴力性）骨折（如车祸、跌倒及其他暴力所致）及龋齿等牙齿有关的疾病，并且排除肿瘤、脑卒中、高血压等影响饮食习惯的重要疾病及不能清晰回答问题的研究对象。对照组纳入标准∶年龄、性别、地域匹配的当地居民。本研究获遵义医学院伦理委员会同意，所有研究对象接受调查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般特征调查 所有调查员经过统一培训后对研究对象进行问卷调查。问卷收集的信息包括：性别、年龄、文化程度、经济收入、婚姻、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒，以及氟中毒相关情况（如改良炉灶、燃料类型、是否烘烤粮食及粮食食用前是否淘洗等）。其中饮酒定义为每周至少1次饮酒并且连续6个月以上，吸烟定义为1年至少抽5包烟以上，饮茶定义为每周至少饮2次。

1.2.2 膳食调查 膳食调查采用75条目的定量食物频数问卷（FFQ）调查参与者过去1年的膳食摄入情况。面对面询问每个条目中食物食用频率（未吃或每年、每月、每周或每天的食用次数）及每次食用量。为了帮助参与者判断食用量，提供了食物和部分大小的照片作为视觉辅助。将各条目的食用摄入量转换成每天以克为单位的每天摄入量，并根据《中国食物成分表》（第2版），计算研究对象的能量、钙及维生素C等营养素摄入量。

1.3 统计学处理 问卷采用Epidata3.0统计软件将问卷双录入并核对数据。膳食维生素C摄入量经能量残差法进行校正，校正方法参考《营养流行病学》第1版[6]。计量资料以表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。将维生素C进行四分位（Q1～Q4），采用单因素和多因素条件logistic回归分析膳食维生素摄入量（Q1～Q4）和燃煤型氟中毒的关系。以Q1组作为参照，计算其他各组的比值比（OR）及其95%置信区间（95%CI），分成3个模型进行分析，第1个模型进行单因素logistic回归分析，第2个模型校正总能量，婚姻、家庭收入、文化程度、吸烟、饮茶和饮酒，第3个模型在第2个模型的基础上进一步膳食钙摄入量、干辣椒摄入量、燃料种类、是否使用改善炉灶、粮食使用前是否清洗、是否烘烤粮食等。所有数据分析均采用SPSS18.0统计软件进行处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组对象基本特征分析比较 在200例病例对照中，病例组和对照组中男88例，女122例。两组平均年龄，干辣椒摄入量，婚姻状态、吸烟、饮酒、被动吸烟、饮茶比例，燃煤烘烤粮食比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。病例组总能量和尿氟含量均显著高于对照组，且膳食钙摄入量、膳食维生素C摄入量、经济收入500元以上、使用柴草做燃料、粮食食用前清洗的比例、使用改良炉灶的比例均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组对象基本特征分析比较

表2 膳食维生素C与氟中毒的相关性分析（中位数，mg/d）

2.2 膳食维生素C与氟中毒的相关性分析 单因素logistic回归分析发现，膳食维生素C摄入量的增加与燃煤型氟中毒呈负相关（P=0.001），与Q1组相比，Q2～Q4 组的OR值为 0.32～0.55（P=0.004），校正总能量、婚姻、家庭收入、文化程度、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒后，该相关性仍然存在，与Q1相比，Q2～Q4组的OR值为 0.26～0.49（P=0.003），在模型 2 基础上进一步校正膳食钙摄入量、干辣椒摄入量、燃料种类、使用改良炉灶、粮食食用前是否清洗、是否燃煤烘烤粮食，与Q1组相比，Q2～Q4组的OR值分别为 0.28、0.21和0.06，95%CI分别为（0.08，0.89）、（0.05，0.81）、（0.01，0.31）（P=0.001）。将氟中毒分为氟斑牙和氟骨症进一步进行敏感性分析，多因素logistic回归分析发现维生素C与氟斑牙和氟骨症呈负相关（P=0.013）。见表2。

3 讨 论

近年来，有学者指出氧化应激在氟中毒中发挥着重要作用，氧化应激是指机体在病理状态下，氧化系统与抗氧化系统失衡而导致的组织损伤，机体内抗氧化系统主要由超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）和谷胱甘肽过氧化氢物（CSH-Px）和抗氧化营养素组成。近年来，有研究发现氟中毒能使机体血清中SOD、CAT、CSH-Px和自由基水平升高[7-8]，产生氧化应激作用，从而导致骨骼、牙齿及软组织的损伤。维生素C是机体内重要的抗氧化营养素。有研究表明，维生素C能通过拮抗氧化应激的作用来降低氟中毒的发病风险[9]。

本研究首次通过匹配的病例对照研究校正多种混杂因素，发现在一定摄入范围内膳食维生素C摄入量越多，氟中毒的风险越低，维生素C对氟中毒具有保护作用。有研究在十堰市燃煤型污染的3个村举行的一个横断面调查发现，膳食维生素C、蛋白质、钙等微量元素摄入较高的村比这些营养素摄入较低的村的氟斑牙严重程度低[10]。冯利红等[11]在饮水型氟中毒地区也发现类似结果。陈雄德等[12]用维生素C对氟骨症患者进行治疗发现维生素有促进氟骨症愈合的作用。这些研究均表明维生素C能降低氟中毒的发生风险。也有研究显示，维生素C与氟中毒无相关性，有研究学者为验证维生素C治疗氟中毒的疗效，在陕西省宝鸡病区村对316例氟骨症患者进行治疗后发现，治疗组的临床有效率仅为12.84%，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[13]，这提示维生素C的摄入可能对氟中毒具有预防作用，而无治疗作用，但其预防作用还需要前瞻性的研究进一步证实。许多动物实验（饮水型、砖茶型、燃煤型氟中毒）均发现维生素C能治疗和预防氟中毒，促进尿氟的排泄[14]，拮抗氟导致的脂质过氧化作用[15]和DNA损伤[16]及加快受损组织的恢复[17]。这些研究结果与本研究结果一致。

综上所述，本研究结果表明，在一定范围内，膳食维生素C摄入量越大，燃煤型氟中毒患病危险性越低。虽然不同食材不同烹饪方法对维生素C影响较大，但本研究根据《中国食物成分表》各种食物维生素C含量进行计算，已经考虑食材影响，但无法考虑烹饪方法的影响，因此需要随机对照试验进一步证实该研究结果。总之，该研究提示膳食维生素C摄入越多，可能患氟中毒的危险性越低，为燃煤型氟中毒的预防策略和措施的其他途径提供了科学依据。因此，除了改炉改灶等降低氟暴露水平外，提高新鲜蔬菜和水果的摄入量及适当补充维生素C对预防和治疗氟中毒具有较大益处。