叶思思 吴驻林 任真 肖祖林 彭松龄 彭立生

摘 要 目的：总结DRGs分组下的急性胰腺炎病种的中成药使用概况，探讨DRGs模式下中成药使用面临的问题。方法：以CNKI源数据库为数据源进行统计分析。结果：HT25组中成药研究逐渐走低，以注射剂为主，丹参注射液使用频次最高，中成药使用大多以其功效为依据。结论：HT25组中成药使用依据辨证论治原则，具有简便廉验的优势。但中成药的适应症与疾病诊断并不完全对应，需要进一步研究和改进。

关键词 诊断相关分组 医保 中成药 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

中图分类号：R197.323 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.04.016

Abstract Objective： The objective of this research is to summarize the general situation and problem of the Chinese patent medicine use of DRGs-based AP（Acute Pancreatitis）. Methods： A structured search in CNKI database identified articles of DRGs-based AP. Articles were included if they mention about related Chinese patent medicine. Results： Research of Chinese patent medicine of Group HT25 gradually declined. Injection was the main type， of which Danshen Injection was used the most. Conclusion： The use of the Chinese patent medicine of Group HT25 is according the principle of syndrome differentiation. These medicines were easy to get， convenient to use， low cost and effective. However， the coverage of Chinese patent medicine is incomplete and needs further study and improvement.

Keywords Diagnosis Related Groups； health insurance； Chinese Patent Medicine； Acute Pancreatitis； Chronic Pancreatitis

1 研究背景及目的

DRGs（Diagnosis Related Groups），即診断相关分组，是上世纪70年代由美国耶鲁大学卫生研究中心提出并命名的。DRGs付费制度是通过将住院患者按年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等特征归类分组，各组又根据疾病的轻重程度分为若干级，然后对每一组不同级别分别制定相应的付费标准。2004年，北京市成立了DRGs课题推进小组，对DRGs进行系统性研究及可行性探索。[1]2015年，我国开始向全国推广DRGs付费制度。依据《CN-DRGs分组方案（2014版）》，[2]编号为HT25的分组是急性胰腺炎，不伴合并症与伴随病。该分组下的诊断包括“注射后胰腺炎”、“急性水肿性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性发作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“胆源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“药物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“复发性胰腺炎”。本研究的目的是总结HT25组内11个诊断的中成药使用概况，分析DRGs模式下中成药使用的现状和面临的问题。

2 资料来源与研究方法

以CNKI源数据库作为数据来源，在“主题”字段中用“注射后胰腺炎”、“急性水肿性胰腺炎”、“慢性胰腺炎急性发作”、“流行性腮腺炎性胰腺炎”、“胆源性胰腺炎”、“酒精性慢性胰腺炎”、“药物性急性胰腺炎”、“酒精性急性胰腺炎”、“慢性胰腺炎”、“急性胰腺炎”、“复发性胰腺炎”进行检索，逻辑关系为“或者”，时间限定在2013-2017年。共检索出文献10105篇，经过阅读纳入提及治疗HT25分组内疾病中成药的文献，排除不相关的文献，最终纳入文献34篇。利用NoteExpress文献管理软件进行文献计量学分析，记录并总结治疗HT25病种的中成药使用情况，并对结果进行探讨。

3 研究结果

3.1 年代分布

通过检索文献的年代分布可以看出，整个治疗HT25组的中成药研究呈现逐渐走低的态势（见图1）。2015年研究最多，共有10篇相关文献。纳入的34篇文献中，有22篇期刊文章，12篇学位论文。

3.2 纳入文献的中成药频次

经过阅读全文，纳入文献中的中成药包括理血剂、理气剂、清热剂、温阳剂、消导剂共22种。出现频次最高的是丹参注射液，共计16次。其次为血必净注射液，共计10次。未列入表1中的中成药还有脉络宁注射液、痰热清注射液、疏血通注射液、参麦注射液、龙荟丸、木香顺气丸、金佛止痛丸、清胰利胆颗粒、胰胆舒胶囊、血府逐瘀胶囊和清开灵注射液，频次均为1。

3.3 纳入文献的中成药剂型

如表2所示，纳入文献使用的中成药以注射剂为主，共有13种，占63.64%。其次是丸剂，共4种，占18.2%。合剂、颗粒剂数量占比分别为4.5%。使用中药注射剂，药物直接进入人体血液、组织或器官内，利用率高，便于监测，疗效稳定，为一些难以口服中药的患者提供了条件，有利于急危重症患者的治疗。丸剂、颗粒剂、合剂具有携带、服用便利的优势。

3.4 纳入文献中成药适应症

如表3所示，纳入文献的中成药仅有清胰利胆颗粒、胰胆舒胶囊2种药物的适应症明确HT25分组内诊断。其余中成药适应症分别为心血管疾病、脑血管疾病、肝病、脾胃病等西医诊断，以及风温肺热病、心悸、厥症、热病、中风等中医诊断。22种药品说明书给出的适应症中有5种仅有西医诊断，有7种仅有中医诊断或症状，同时具有中医诊断和西医诊断的有10种。每一种中成药均有对于功效的描述。

4 讨论

4.1 中成药治疗HT25组的优势

中成药治疗以急性胰腺炎为主的HT25组，在西医基础上联合用药可缓解患者症状缩短病程，有效改善预后。以丹参注射液和复方丹参注射液为例，丹参的主要成分是丹参酮，可以抑制血小板凝聚、降低血黏度、抗血栓形成、改善微循环和血液流变，同时还具有抑制溶酶体的释放和中性粒细胞的趋化作用，有抗氧化和钙通道阻滞作用。[3]在急性胰腺炎病程中可以減轻胰腺组织微循环障碍，防止胰腺组织坏死、出血，阻止病情恶化。陈洪流[4]等在西医治疗的基础上加用复方丹参注射液及自拟中药汤剂治疗轻症急性胰腺炎45例，中西医结合组在症状缓解时间及实验室指标、有效率方面均优于西医组。赵建东[5]用中医辨证结合四联疗法，即中药汤剂灌胃、灌肠中药外敷联合丹参注射液静脉滴注，提高了急性胰腺炎的治疗效果。

DRGs付费制度是在原有病案数据的基础上进行分组和制定费用标准的。经查阅北京市医保药品目录，纳入文献中的药物并没有被全部收录，包括清胰利胆颗粒和胰胆舒胶囊等。冷家骅[6]等人研究北京市某肿瘤专科医院的住院费用，住院次均费用达到21910元，药品费用占总住院费用的47.9%，药品中绝大部分是西药，中成药及中草药仅占1.7%，西药同比增长达到25.5%。价格低廉的中成药如能合理纳入医保，对费用管控、提高疗效可以起到很好的作用。

4.2 纳入文献中成药使用符合辨证论治、辨病论治原则

虽然中成药的使用大部分不在其适应症中，但其功效符合该疾病的病机及治法。急性胰腺炎在中医属“腹痛”、“脾心病”、“胰瘅”等范畴。病机为瘀血、湿热毒邪内蕴，腑气不通，不通则痛。治疗原则总“以通为用”。急性期可有以下5种证型：肝瘀气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀热（毒）互结证及内闭外脱证。分别对应5种治法：疏肝理气通腑、清肝利胆湿热、清热通腑攻下、清热泻火祛瘀通腑、通腑逐瘀回阳救逆。[7]上述中成药在治疗以急性胰腺炎为主的HT25组时，以功效为依据辨证论治、辨病论治。徐意[8]等人研究103例急性胰腺炎患者，对照组西医常规治疗，观察组在西医常规治疗的基础上加口服胰胆舒胶囊及中药外敷和灌肠，观察组疗效优于对照组，提示了中西医结合疗法更有助于改善患者肠麻痹，促进病情好转。

4.3 中成药治疗HT25组存在的问题及对策

目前治疗HT25组的中成药主要以功效为依据进行辨证论治，其适应症并不与组内诊断一一对应，应完善组内西医诊断相对应的中医病名，规范目前中成药的适应症。中成药在治疗HT25组时多是在西医常规治疗上进行辅助治疗。中成药种类较少，不能覆盖HT25组内的所有诊断、证型，中药汤剂辨证施治较中成药更为多见。应鼓励将医家效方、验方进行推广，积极研制和开发现代中药新药，扩大中成药队伍。

中成药使用的安全性问题也不容忽视。以使用频率最高的丹参注射液为例，其配伍时易受溶剂性质等因素的影响，配伍后不溶性微粒显著增加，因而变态反应的发生率最高，严重时可引起过敏性休克甚至导致死亡。[9]应改进中成药的生产工艺，提高药品质量，加强对安全性的研究。临床用药要注意重视配伍禁忌，合理用药，规范操作，才能有效保证临床用药安全性。

HT25病种的中成药使用符合辨证论治、辨病论治的原则。中成药使用简单、便利、性价比高、有疗效。临床上更多与西医西药联合应用，可以有效缓解患者症状，改善预后。应完善HT25组内诊断的中医病名，规范中成药的适应症，提高药品质量和安全性，使中成药在DRGs付费模式中充分发挥其作用。挖掘、推广更多治疗HT25组的效方、验方，发挥中医中药的优势。

参考文献

[1] 徐仁忠，蒋继元，郑杰，等.北京市DRGs付费制度研究及推行设想[J].中国医疗保险，2010（8）：34-36.

[2] 邓小虹.CN-DRGs分组方案[M].2014版.北京：中国医药科技出版社，2015：243.

[3] 陈卫红，王欣，李瀚，等.复方丹参注射液对重症急性胰腺炎大鼠的作用机制[J].长春中医药大学学报，2012（2）：204-205.

[4] 陈洪流，姜锦林.中西医结合治疗轻症急性胰腺炎疗效观察[J].湖北民族学院学报（医学版），2014（1）：66-67.

[5] 赵建东.观察中医辨证四联疗法治疗急性胰腺炎的临床疗效[J].华南国防医学杂志，2016（7）：474-475.

[6] 冷家骅，刘忆，陈治水，等.运用DRGs手段实施费用管理的策略分析[J].中国医院管理，2015（9）：57-59.

[7] 张声生，李乾构，李慧臻，等.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见[J].中华中医药杂志，2013（6）：1826-1831.

[8] 徐意，张筠，王逸之，等.中西医结合综合治疗急性胰腺炎临床研究[J].新中医，2016（5）：72-74.

[9] 佘白蓉，杨绮华.四种常用中药注射剂不良反应文献资料分析[J].实用中西医结合临床，2003（1）：53-54.