李可心，孙洪赞，辛军，郭启勇

中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁沈阳 110004； *通讯作者 郭启勇 guoqy@sj-hospital.org

盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的重要独立危险因素[1-2]，淋巴结转移影响患者治疗方案的制订，伴随淋巴结转移是补充放疗的指征之一[3]。美国国立综合癌症网络推荐PET/CT作为评估宫颈癌术前转移情况的影像学方法[4]，其在诊断宫颈癌淋巴结转移方面具有较高的特异性，并广泛应用于临床[5]，但其诊断淋巴结转移的敏感度有限[6]。本研究拟针对原发肿瘤的不同病理类型、患者不同临床分期、淋巴结大小及淋巴脉管浸润情况，探讨18F-FDG PET/CT对早期宫颈癌盆腔高代谢淋巴结的个体化诊断价值，确定诊断界值，建立诊断预测模型，提高淋巴结诊断的敏感度和准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月－2017年7月于中国医科大学附属盛京医院接受盆腔淋巴结清扫术并经病理证实的宫颈癌患者459例，纳入标准：国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期IA～IIA期；手术前3周内行PET/CT检查；PET/CT检查前未接受任何治疗（放疗、化疗及手术治疗）；无远隔器官转移；患者在我院规律随访。患者年龄22～77岁，中位年龄49岁；手术方式：子宫及双附件切除，盆腔淋巴结清扫，术中清扫彻底。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery Elite PET/CT；18F-FDG由GE Mini Tracer回旋加速器生产，通过自动合成模块合成，放化纯度＞99%。患者空腹6 h以上，控制指尖血糖＜15 mg/L，注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，静卧60 min后行常规PET/CT检查。先行CT扫描，管电压120 kV，应用自动毫安，层厚3.27 mm。随后行PET发射扫描，采用三维采集模式，每个床位采集3 min。全身扫描范围包括双侧大腿上段至头顶部。图像重建采用有序子集最大期望法迭代，图像融合及后处理使用AW 4.6工作站。

1.3 图像分析 由放射科主治医师和核医学科副主任医师独立阅片，意见不统一时经协商达成一致。盆腔18F-FDG高摄取淋巴结分为8区：双侧髂总、髂内、髂外、闭孔。按区域评估淋巴结大小、转移数目等，并记录各18F-FDG浓聚淋巴结短径及最大标准化摄取值（SUVmax）。纳入研究淋巴结标准：18F-FDG PET/CT示淋巴结FDG代谢明显高于本底[7]；每区域仅有1个淋巴结转移，影像表现该区域亦为1个可疑淋巴结；术后影像学随访显示纳入研究区域未发现淋巴结短径＞0.5 cm者。淋巴结排除标准：受生理性摄取（如肠管、输尿管、血管）或病理性摄取干扰；淋巴结相互融合；各区域浓聚淋巴结数目与病理确认的转移数目不一致者。纳入研究淋巴结根据淋巴结短径、患者FIGO分期、原发灶病理类型（鳞癌、腺癌）及原发灶是否有淋巴脉管间隙浸润分为不同亚组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，各亚组间淋巴结SUVmax值比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验。绘制基于SUVmax的受试者工作特性（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），并利用ROC曲线确定最佳诊断界值。个体化诊断界值与传统界值诊断准确度比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析进行联合诊断，绘制联合诊断的ROC曲线与单独使用淋巴结SUVmax诊断的ROC曲线，AUC比较采用Z检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究淋巴结特征 符合纳入标准的459例宫颈癌患者中，术后病理证实淋巴结转移95例（20.70%）共254枚，其中符合纳入标准的PET/CT高代谢淋巴结119枚；未转移364例（79.30%）。纳入淋巴结的特征见表1。

表1 119枚PET/CT高代谢淋巴结特征（枚）

2.2 PET/CT诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的定性及半定量分析 以淋巴结为单位，PET/CT定性诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移（图1）的准确度为62.18%（74/119）。绘制基于所有纳入研究淋巴结SUVmax的ROC曲线结果显示，AUC为0.828（P＜0.05），其最佳诊断界值为5.65，敏感度为68.9%，特异度为85.7%。

图1 女，36岁，宫颈鳞状细胞癌，中分化。术前PET/CT图像：轴位CT图像示右侧盆壁肿大淋巴结，直径＞1 cm，边界欠清，内部密度欠均，PET图像示放射性浓聚明显增高，SUVmax为5.49

2.3 不同亚组最佳诊断界值的确定 纳入研究的淋巴结SUVmax值不服从正态分布（Kolmogorov-Smirnov法及Shapiro-Wilk法P均＜0.05），Mann-WhitneyU检验结果显示，病理证实转移的74枚浓聚淋巴结中，淋巴结短径≥1 cm组与淋巴结短径＜1 cm组SUVmax比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同FIGO分期、原发灶病理类型及有无淋巴脉管浸润组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。基于不同淋巴结短径组绘制ROC曲线显示，淋巴结短径≥1 cm组最佳诊断界值为6.92，AUC=0.772（P＜0.05），敏感度为92.6%，特异度为66.7%；淋巴结短径＜1 cm组最佳诊断界值为3.81，AUC=0.876（P＜0.05），敏感度为95.1%，特异度为72.4%。

2.4 亚组分段界值与整体数据界值定性诊断比较应用淋巴结大小整体数据界值与亚组分段界值进行定性诊断，整体界值以5.65为最佳诊断界值的诊断准确率为73.0%，低于分段界值的83.5%，差异有统计学意义（χ2=5.14，P＜0.05）。

2.518F-FDG PET/CT个体化诊断模型探索 以淋巴结短径（X1）及淋巴结SUVmax值（X2）为自变量，以手术病理结果为因变量（Y）（病理证实转移淋巴结为1，未转移为0），进行多因素Logistic回归分析，建立危险因素模型。模型系数Omnibus检验显示模型合理（χ2=44.191，P＜0.05），模型拟合较为理想（χ2=12.580，P＞0.05）。淋巴结短径、SUVmax是宫颈癌盆腔淋巴结转移的独立危险因素[Exp(B)=0.283，P＜0.05，95%CI0.109～0.735；Exp(B)=2.151，P＜0.05，95%CI1.557～2.972]。Y=-1.263X1+0.766X2-1.228。淋巴结短径及SUVmax联合诊断与SUVmax独立诊断的AUC分别为0.865、0.828（P均＜0.05），ROC曲线比较见图2，差异有统计学意义（Z=2.071，P＜0.05）。

图2 SUVmax联合淋巴结短径、SUVmax的ROC曲线

3 讨论

宫颈癌根据FIGO分期选择治疗方案，但也有部分早期宫颈癌患者先行影像学检查再根据淋巴结影像学状态制订或修订治疗方案。淋巴结状态是影响宫颈癌患者预后的重要因素之一[3,8]。既往研究显示，PET/CT对评价多种肿瘤的术前淋巴结转移具有较高的准确率[9-10]。本研究基于18F-FDG PET/CT显像探讨早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的个体化诊断价值，提高淋巴结转移的诊断效能。

Onal等[7]将FDG代谢明显高于本底水平的淋巴结定义为“PET-阳性”淋巴结，但本研究发现定性诊断存在一定的“假阳性”可能，继而首先确定了本研究队列的PET/CT高代谢淋巴结119枚的SUVmax诊断界值为5.65，诊断准确度中等（62.18%），特异度较高（85.7%）而敏感度较低（68.9%），与既往研究结果[11]一致，与本研究样本量大、纳入标准严格有关。既往研究显示，SUVmax诊断淋巴结转移界值不尽相同，可能与原发肿瘤、人群差异以及各医院设备差异有关[12-13]。PET/CT诊断淋巴结转移以淋巴结短径＞0.5 cm为标准，而在CT或MRI诊断中肿大淋巴结定义为淋巴结短径＞1 cm[14]，因此CT图像显示淋巴结短径＜1 cm者也不能排除转移的可能[15]。本研究结果显示，CT图像中不同淋巴结短径分组的转移淋巴结SUVmax值差异有统计学意义，提示在针对SUVmax界值探讨中应考虑淋巴结大小的因素。此外，本研究对于原发灶病理类型、患者FIGO分期和淋巴脉管浸润等可能是淋巴结转移的危险因素进行分组分析[10,16-17]，SUVmax值在各组间差异无统计学意义，表明原发灶病理类型、患者FIGO分期和淋巴脉管浸润可能不影响转移淋巴结的FDG摄取，但也可能是由于病例在组间分配不均所致。既往研究发现，以淋巴结短径≥0.5 cm为诊断界值，因存在淋巴结“微转移”而产生假阴性[14-15,17-18]。本研究将淋巴结不同短径分组确定SUVmax最佳诊断界值，结果显示诊断准确率和敏感度均提高，在一定程度上弥补了既往研究的不足。对于PET/CT这一双模态显像手段，本研究将淋巴结CT、PET特征联合分析诊断淋巴结转移，结果显示诊断效能优于单独使用SUVmax，这一模型的建立确定了CT及PET各参数对诊断淋巴结转移的贡献程度，在视觉评价的基础上真正进行淋巴结的个体化联合诊断。

本研究的局限性：①本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚；②对于个体化模型的建立仅限于PET及CT指标，未纳入患者更全面的临床及病理指标；③对于影像学提示的淋巴结转移与病理淋巴结转移对应，虽仅将每个区域单一转移淋巴结纳入研究，仍可能存在误差；④本研究为单中心研究，对于淋巴结诊断模型适用人群有限。

总之，PET/CT在盆腔淋巴结检出方面具有一定的价值，针对不同淋巴结大小选取不同诊断界值并联合PET/CT各指标建立个体化模型，以进一步提高诊断准确度。未来将进一步术中精准定位及标记淋巴结，并进行多中心研究，使诊断结果更为严谨。