徐贝，孙浩然，张泽伟

天津医科大学总医院放射科,天津 300052； *通讯作者 孙浩然 sunhaoran2006@hotmail.com

肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）主要由不同比例的厚壁血管、平滑肌成分及成熟脂肪组织组成[1]。典型的AML富含脂肪，在影像学检查中易于诊断，但约4%～5%的AML脂肪含量少或不含脂肪，称为乏脂AML[2]，其影像学表现缺乏特异性，易与肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）混淆。既往研究[3-5]大多探讨乏脂AML与透明细胞肾癌的鉴别诊断，而非透明细胞肾癌与乏脂AML的鉴别研究较少。CT是鉴别诊断肾脏肿瘤的首选方法，对于存在MRI禁忌证的患者，CT是最佳选择。故本研究拟总结乏脂AML与非透明细胞肾癌的CT表现特点，寻找具有鉴别诊断价值的CT征象，以提高其鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年1月—2017年8月经手术病理证实的乏脂AML 17例、乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）15例、嫌色细胞肾癌（chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC）14例。乏脂AML中，男5例，女12例；年龄34～76岁，平均（54.6±13.6）岁。PRCC中，男10例，女5例；年龄53～82岁，平均（67.1±8.5）岁。ChRCC中，男7例，女7例；年龄32～82岁，平均（55.8±13.5）岁。1例乏脂AML、3例PRCC、2例ChRCC患者因肉眼血尿、腰痛等就诊，其余患者均因体检发现肾脏肿块就诊。纳入标准：①具有完整的CT平扫及增强扫描资料；②无淋巴结转移、静脉癌栓、远处转移等恶性征象；③病灶内存在肉眼可辨的实性成分；④所有病灶内无肉眼可见的脂肪成分（即CT平扫病灶内最低密度值不低于-10 HU[6]）。

1.2 仪器与方法 所有患者均采用GE Discovery CT750 HD或GE LightSpeed VCT行肾脏平扫及增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，螺距1.375∶1，重组层厚5 mm。CT增强扫描经肘正中静脉注射非离子型对比剂碘帕醇（300 mgI/ml），注射速度3.0 ml/s，剂量1.5 ml/kg。于注药后30～60 s、60～150 s、3 min分别行皮髓期、实质期、排泄期扫描。

1.3 图像分析 所有病例CT资料均由2名有3年以上诊断经验的影像住院医师采用盲法进行评估，意见不一致时经讨论达成一致。观察指标包括：①形态学特征：肿瘤最大径、肿瘤投影中心（根据肿瘤投影范围50%以上所处位置分为肾实质外、肾实质内、肾窦内）、有无劈裂征（指病灶肾内部分与肾脏交界平直或呈楔形尖端指向肾门[7]）、有无钙化、囊变、假包膜、肿瘤内血管、有无共存含脂AML病灶（即双肾是否另见含脂AML病灶）、平扫密度表现（肿块密度值高于同层面同侧肾实质10 HU以上者定义为高密度[8]）、肿块与相邻肾实质平扫差值（unenhanced tumor-kidney attenuation difference，UTKAD）、强化均匀度（均匀、不均匀）。②平扫及强化特点：平扫及强化各期密度值，绝对廓清值（皮髓期与排泄期密度值之差）。测量密度时，感兴趣区（ROI）的选取应避开钙化、囊变或坏死、血管及肿块边缘区域，分别测量病灶中心层面及其相邻层面的病灶实性部分的密度值，取其平均值。对于均质肿块，ROI尽可能大范围地包括病灶；对于不均质肿块，则测量强化程度最高的实性部分。同时，同一病灶扫描各期ROI的选择保证相同的解剖水平、位置和范围。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件。分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法，观察者间的一致性评价采用Kappa检验，符合正态分布的连续变量采用t检验，否则采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。将差异有统计学意义的变量纳入二元Logistic回归模型进行多变量分析，并利用受试者工作特性（ROC）曲线评价诊断效能。

2 结果

2.1 形态学特征 乏脂AML最大径较PRCC、ChRCC小，差异有统计学意义（P＜0.01），肿瘤投影中心倾向于肾实质外。在劈裂征、平扫密度及UTKAD等方面，乏脂AML与PRCC、ChRCC相比差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。乏脂AML病例中未见钙化、囊变，在囊变方面与PRCC、ChRCC差异有统计学意义（P＜0.01）。本组6例（35.3%）乏脂AML中另见含脂AML病灶，PRCC、ChRCC中均未出现，差异有统计学意义（P＜0.05）。在强化均匀度、假包膜、肿瘤内血管方面，乏脂AML与PRCC、ChRCC相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 二元Logistic回归分析 平扫高密度、囊变、劈裂征对于乏脂AML与PRCC，平扫高密度及劈裂征对于乏脂AML与ChRCC是最有价值的预测变量（P＜0.05）。见表2。

表1 乏脂AML与PRCC、ChRCC的形态学特征

表2 乏脂AML与PRCC、ChRCC鉴别的二元Logistic回归分析

2.3 CT平扫及强化特点 在平扫方面，乏脂AML较PRCC及ChRCC具有更高密度值，差异有统计学意义（P＜0.01）。在强化方面，乏脂AML倾向于早期强化，实质期及排泄期强化程度逐渐减低，而PRCC及ChRCC倾向于持续或渐进式强化，强化峰值多位于实质期，两者与乏脂AML在绝对廓清值方面差异有统计学意义（P＜0.01）。乏脂AML各期强化绝对值均高于PRCC，差异有统计学意义（P＜0.01）；仅皮髓期强化绝对值高于ChRCC，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、图1～3。

表3 乏脂AML与PRCC、ChRCC的CT平扫及强化特点（±s）

表3 乏脂AML与PRCC、ChRCC的CT平扫及强化特点（±s）

各期密度值（HU）皮髓期 112.2±18.3 49.8±18.8 9.499 ＜0.01 86.9±30.0 2.761 ＜0.05排泄期 82.0±9.1 65.7±15.8 3.637 ＜0.01 85.7±18.9 -0.716 ＞0.05

图1 女，71岁，左肾乏脂AML。肿瘤突向肾实质外。CT平扫呈稍高密度，CT值约46 HU（A）；B～D分别为皮髓期、实质期及排泄期增强扫描呈早期强化，实质期及排泄期强化程度逐渐降低，各期强化值分别为108 HU、92 HU、70 HU，绝对廓清值为38 HU；肿瘤可见劈裂征（箭，D）

图2 男，58岁，左肾PRCC。肿瘤突向肾实质外。CT平扫呈低密度，CT值约24 HU（A）；B～D分别为皮髓期、实质期及排泄期，增强扫描呈持续轻度强化，各期强化值分别为38 HU、51 HU、52 HU，绝对廓清值为-14 HU

图3 男，49岁，左肾ChRCC。肿瘤位于肾实质内。CT平扫呈等密度，CT值约40 HU（A）；B～D分别为皮髓期、实质期及排泄期，增强扫描呈持续强化，强化欠均匀，各期强化值分别为81 HU、83 HU、74 HU，绝对廓清值为7 HU

2.4 ROC曲线分析 肿瘤最大径、平扫值、皮髓期强化绝对值及绝对廓清值联合应用对于乏脂AML与PRCC、ChRCC的鉴别诊断价值最高。与PRCC鉴别时，在上述变量基础上联合实质期、排泄期强化绝对值，并不能增加诊断效能（表4、5）。

表4 乏脂AML与PRCC鉴别的单变量及多变量诊断价值

表5 乏脂AML与ChRCC鉴别的单变量及多变量诊断价值

3 讨论

AML是最常见的肾脏良性肿瘤，最初认为其为错构瘤或迷离瘤，近年研究证实其为单克隆疾病，是血管周上皮样细胞肿瘤谱系中的一员[9-10]。一般情况下，脂肪成分的探测有助于AML在影像学检查中的诊断。而乏脂AML在影像学上缺乏肉眼可见的脂肪成分，易与RCC相混淆。每年约10%～20%的肾脏良性肿块被切除，其中AML占2%～6%[11]。因此，乏脂AML与RCC的鉴别对于临床制订合适的治疗方案意义重大。既往大量文献对乏脂AML与RCC进行鉴别，其中透明细胞肾癌因其“快进快出”、明显不均匀强化的特点[12]，与乏脂AML鉴别相对容易，而非透明细胞肾癌发病率低、对其认识不足，且影像学表现缺乏特异性，与乏脂AML鉴别困难[13]。CT检查应用广泛，对于肾脏肿块的鉴别价值在既往研究中已有报道[8,14-15]，Woo等[16]的Meta分析指出，CT检查对于乏脂AML的诊断具有极高的特异度及中等程度的敏感度。故本研究的重点是总结乏脂AML与非透明细胞肾癌的CT表现特点，发现有鉴别价值的预测变量，提高肿块的鉴别诊断能力。

乏脂AML内含有丰富的平滑肌成分[17]，在CT上多表现为较高密度，诸多研究提出了其对于乏脂AML与RCC的鉴别诊断价值[8,13-14,18-19]，本研究结果也得到证实，所有AML病例中约70.6%表现为高密度，其余表现为等密度，等密度的出现可能与其内散在分布的脂肪成分有关[10]。但有研究显示乏脂AML与RCC在平扫密度表现上存在重叠[19]，故进一步鉴别尚需结合其他变量。

Verma等[7]提出劈裂征可鉴别良性外生性肿块与RCC，其敏感度为78%，特异度为100%；Kim等[20]进一步证实劈裂征可作为鉴别AML与RCC的预测变量，其敏感度为78%，特异度为84%。本研究结果显示，41.2%的乏脂AML可见劈裂征，而在PRCC、ChRCC病例中均仅出现1例。出现劈裂征的原因可能与良、恶性肿瘤的生长方式不同有关[7,20]。

均匀度的鉴别价值在既往研究中已有报道[18,21]，但本研究中其价值并未体现，原因可能与非透明细胞肾癌内囊变坏死[22]及乏脂AML内散在分布的脂肪成分[14]均可致肿块不均匀有关，而关于两者病灶内不均匀的程度及分布差异有待进一步扩大样本量研究。此外，本研究中囊变均见于非透明细胞肾癌病例中，其与乏脂AML之间差异显著，与Hindman等[5]的结果一致。Logistic回归分析显示，囊变可作为鉴别诊断乏脂AML与PRCC的预测变量，与既往研究报道的PRCC常出现坏死、囊变一致，其原因可能与PRCC乳头间质内缺乏血管，且有淋巴细胞及泡沫细胞浸润有关[23]。

肿块大小对于预测良恶性有重要意义，肿块越小，其为良性肿块的可能性越大[14,17,24]。本研究未对肿块的大小进行限制，得出乏脂AML较非透明细胞肾癌小，这与部分限制RCC大小的研究结果一致[8,25]。

在强化方式方面，Hakim等[26]、Sung等[27]研究认为渐进式强化有助于提示乏脂AML；另有部分研究认为乏脂AML多表现为早期强化[13,28]。本研究表明乏脂AML倾向于早期强化，而PRCC及ChRCC倾向于持续或渐进式强化，与Yang等[18]的研究一致。Sasiwimonphan等[29]研究发现，当AML内血管含量丰富时，倾向于早期强化，注药速度、扫描时间等也会间接影响结果。在强化程度方面，Zhang等[21]分析了198例肾脏实性肿块发现，PRCC表现为轻度强化，AML与ChRCC倾向于中等程度强化，本研究结果与其一致。而乏脂AML与ChRCC在强化程度方面差异并不显著，仅在皮髓期强化绝对值高于ChRCC，增加了两者的鉴别难度。

本研究发现，单个CT变量并不能准确地鉴别乏脂AML与PRCC、ChRCC，应用多变量联合诊断可以提高鉴别诊断能力，与Woo等[13]及Takahashi等[8]的结论一致。本研究显示，在形态学特征上，平扫高密度、囊变、劈裂征对于乏脂AML与PRCC，平扫高密度及劈裂征对于乏脂AML与ChRCC是最有价值的预测变量；肿瘤最大径、平扫值、皮髓期强化绝对值及绝对廓清值联合应用诊断也具有较高的敏感度及特异度。需要注意的是，乏脂AML与ChRCC在强化方面差异并不显著，若病灶缺乏上述其他征象支持，两者进一步鉴别还需借助MRI检查。

本研究中乏脂AML的纳入标准根据影像学上无肉眼可见脂肪成分确定，肿块组织病理学上脂肪成分所占比例并未得到确认，但影像学上的乏脂比组织学上的乏脂更有意义。此外，本研究部分指标为主观确定，但其观察者一致性较高（Kappa值均＞0.7）；对于平扫高密度，利用UTKAD协助评估，增加其评价的可靠性。本研究的局限性为：①本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚；②临床上乏脂AML、PRCC及ChRCC发生率低，样本量少，有待进一步扩大样本量和多中心研究进行评估。

总之，CT形态学特征及平扫、强化特点有助于乏脂AML与PRCC、ChRCC的鉴别诊断。