李晓菲，姚苓，韩吉晶，刘爽，高凤云，吴青青

首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026； *通讯作者 吴青青 wuqq2007@163.com

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指无法达到其应有生长潜力的小于胎龄儿，出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿[1]。双胎人群FGR发病率高于单胎，双胎妊娠并发FGR的诊断有助于改善妊娠期护理，降低围生期病死率。双胎妊娠孕妇患子痫前期的风险高，并且易合并早产、胎盘早剥及FGR。既往研究表明，孕妇血压、子宫动脉血流参数结合其他指标可用于预测单胎妊娠孕妇子痫前期、FGR的发生[2-3]。目前，对双胎妊娠并发症孕妇的研究多始于妊娠中晚期，或单一孕期、单一项目双胎并发症孕妇与正常双胎孕妇的比较[4-5]。本研究拟对子痫前期及FGR孕妇血管阻力及子宫动脉血流参数进行纵向研究，并与正常双胎孕妇进行比较，探讨双胎并发症孕妇血管阻力及子宫动脉血流参数的变化规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月－2015年1月在首都医科大学附属北京妇产医院建档的双胎妊娠孕妇100例，于妊娠早中期（孕11～14周）、妊娠中期（孕21～26周）及妊娠晚期（孕28～34周）行常规产前超声检查，同时行孕妇超声心动图检查，并测量子宫动脉血流及血压。根据是否存在并发症分为研究组（双胎并发症组）及对照组（正常双胎组）。排除34周前早产10例、流产7例、双胎输血综合征3例（其中合并胎死宫内1例、合并早产2例）、妊娠期高血压4例、小于胎龄儿6例，最后纳入研究组20例，包括子痫前期15例，一胎或两胎胎儿生长受限5例，纳入标准：①子痫前期：妊娠20周后收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥（+）；②FGR：无法达到其应有生长潜力的小于胎龄儿。孕期常伴有胎儿生长不对称HC/AC＞95th、羊水过少及血流异常如胎儿脑血流分配异常，即UA PI/MCA PI＞95th。纳入同时期正常双胎妊娠50例。两组孕妇年龄、检查孕周、产次、各孕期体重指数差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组两胎儿平均出生孕周及体重较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi HI VISION Ascendus、Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头频率1～5 MHz，经腹部探头频率4～8 MHz。采用袖带式血压计测量血压。由参加过住院医师规范化培训的超声医师参照美国超声心动图学会标准进行检查，机器自动计算心输出量（cardiac output，CO）。受检者休息后测量收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP），根据公式（1）、（2）计算平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及总血管阻力（total vascular resistance，TVR），均测量3次，取平均值。参照国际妇产科超声学会多普勒超声产科应用指南[6]中孕妇子宫动脉血流评估方法进行检查，记录双侧子宫动脉频谱是否存在切迹，并测量双侧子宫动脉搏动指数（pulse index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）及收缩期峰值流速/舒张末期流速（ratio of peaksystolic to end-diastolic blood flow velocities，S/D）。

表1 两组孕妇一般资料比较（ ±s）

表1 两组孕妇一般资料比较（ ±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

年龄（岁） 32±4（25～41） 32±4（24～40）产次（次） 1 1.04±1.00（1～2）胎儿出生体重（g） 2423.25±224.17* 2743.95±281.03

1.3 随访 待胎儿出生后随访孕期及围生期结局，包括胎儿出生孕周、出生体重、Apgar评分及妊娠期是否发生妊娠期高血压、子痫前期、胎儿生长受限等并发症，随访由1位未参与研究设计及检查过程的医师完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，若方差不齐采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各孕期血压及TVR比较 两组各孕期血压及TVR见表2。对照组TVR随孕期增长而降低，且均以妊娠早中期变化为著，差异有统计学意义（F=5.943，P＜0.01）；研究组各孕期TVR差异无统计学意义（F=1.658，P＞0.05），见图1。两组间各孕期TVR、MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组28～34周SBP及21～26周DBP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组各孕期孕妇血压、TVR及子宫动脉血流参数值、舒张早期切迹比较（ ±s）

表2 两组各孕期孕妇血压、TVR及子宫动脉血流参数值、舒张早期切迹比较（ ±s）

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）平均动脉压（mmHg）TVR（达因×s/cm5）双侧子宫动脉平均PI双侧子宫动脉平均RI双侧子宫动脉平均S/D双侧子宫动脉舒张早期切迹个数子宫动脉舒张早期切迹存在率（%）双侧子宫动脉舒张早期切迹存在率（%）

图1 研究组及对照组各孕期TVR变化比较

2.2 双侧子宫动脉血流参数、舒张早期切迹比较 对照组和研究组各孕期双侧子宫动脉血流参数及舒张早期切迹变化见表2。两组双侧子宫动脉平均PI、RI、S/D均随孕期增加而降低，差异有统计学意义（研究组H=33.842、34.455、33.097，对照组H=82.433、83.941、83.727，P＜0.01），见图2、3；两组子宫动脉舒张早期切迹个数（研究组H=16.025，对照组H=11.311）、切迹存在率（研究组χ2=12.514，对照组χ2=9.761）在11～14周至21～26周间显著降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组11～14周舒张早期切迹存在率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 两组各孕期双侧子宫动脉平均PI（A）及RI（B）变化。PI：搏动指数；RI：阻力指数

图3 两组各孕期双侧子宫动脉平均S/D变化。S/D：收缩期峰值流速/舒张末期流速

3 讨论

孕妇TVR是血流在全身阻力血管中流动受到的总阻力。由于正常单胎妊娠时CO随孕周增长而MAP变化不明显，TVR表现为随孕周不断降低[7]。本课题组前期研究发现，与单胎妊娠相似，正常双胎妊娠CO亦随孕周增加，TVR随孕周降低[8]。双胎妊娠较单胎妊娠更易患子痫前期、FGR等并发症，因此对双胎妊娠并发症孕妇的血流动力学监测更为重要。既往研究发现，当单胎妊娠合并子痫前期、FGR时，孕妇心血管系统处于低排高阻状态，表现为CO降低而TVR升高[9-10]。本研究对双胎妊娠并发症孕妇TVR及血压进行整个孕期的时间序列研究，并与正常双胎孕妇进行比较，发现双胎妊娠并发症孕妇妊娠中晚期血压较正常双胎孕妇增高，TVR未随孕周增加而降低，与邵克美等[11]应用无创血流动力学监测双胎妊娠并发症孕妇所得结果相同，提示子痫前期、FGR发生时，孕妇血管顺应性差，呈相对高阻力状态，继而影响胎盘功能，导致不良妊娠结局的发生。

妊娠期间不仅循环总血量增加，且分配至子宫-胎盘循环血量比例增加，子宫动脉阻力随孕周增加降低[12]。双胎妊娠时为满足胎儿需要，胎盘植入面积大，孕妇血流动力学变化更加显著。本课题组前期研究发现，单胎及双胎孕妇子宫动脉血流阻力均随孕周增加而降低，且双胎妊娠较单胎孕妇各孕期子宫动脉阻力更低[8]，与Rizzo等[5]的研究结果相同；当单胎孕妇合并子痫前期时，全身小血管痉挛，阻力增加，子宫动脉血流参数值增高，舒张早期切迹存在率高[13]。本研究对双胎妊娠并发症孕妇子宫动脉血流进行孕期时间序列研究，并与正常双胎孕妇进行比较，发现双胎妊娠并发症孕妇双侧子宫动脉血流参数及舒张早期切迹个数、存在率亦随孕期增加而降低，但妊娠早中期子宫动脉舒张早期切迹存在率较正常双胎孕妇高，提示双胎妊娠并发症妊娠早期即可出现子宫动脉阻力增高表现，影响胎儿-胎盘循环灌注，可作为预测双胎妊娠并发症的候选指标。子宫动脉血流参数值与孕妇病史、平均动脉压及血清胎盘生长因子相结合可在妊娠早期有效预测单胎妊娠孕妇子痫前期的发生[2-3]，未来可通过大样本前瞻性应用研究，从候选指标中筛选预测双胎妊娠并发症的有效指标。

本研究对双胎妊娠并发症孕妇进行血管阻力及子宫动脉血流早、中、晚整个孕期纵向研究，并与正常双胎孕妇进行横向比较，发现双胎妊娠并发症孕妇TVR随孕周增加未出现适应性降低，妊娠中晚期血压较正常双胎孕妇增高，妊娠早中期子宫动脉舒张早期切迹存在率高。尽管本研究已记录患者绒毛膜性羊膜囊性及子痫前期发生时间，但由于研究组样本例数有限，未比较不同绒毛膜性羊膜囊性、区分早发及晚发型子痫前期时孕妇血管阻力、子宫动脉血流参数是否不同。未来可通过扩大研究组样本量，详细区分绒毛膜性羊膜囊性及子痫前期类型，对双胎妊娠并发症孕妇血管阻力、子宫动脉血流参数的变化规律进一步研究。