谷书涵， 甘建辉， 郎贺斌

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)主张使用多重方式进行术中麻醉的管理和术后镇痛以减轻应激和疼痛等围术期不良反应，以加速术后康复[1]。术后镇痛和术后脏器功能恢复为ERAS的必要组成部分，可以缩短患者住院时间，使其早期离床活动及经口进食，加速术后康复[2-3]。为减轻患者的疼痛，临床常采用患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，而术后镇痛所常用的阿片类药物在减轻患者疼痛的同时也产生如恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应，减少阿片类药物的使用可以减少这些不良反应的发生率[4-5]。在现代麻醉应用中，针刺与药物结合应用的麻醉方式将中医与西医的优势结合起来，在改善术后不适和促进人体生理功能的恢复如防治恶心呕吐、促进术后恢复及控制术后疼痛等方面取得了显著的进展[6]。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)复合全麻可促进胃肠功能恢复和减少术后不良反应，但电刺激时间各有差别。本研究旨在通过设计不同TEAS时间复合全麻对腔镜下胃癌根治术后镇痛药的使用剂量以及胃肠功能恢复的影响，以期找到较佳的针药复合麻醉模式。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016年1月—2017年8月择期行腔镜下胃癌根治术患者180例，ASA I～Ⅱ级，年龄(57.5±10.4)岁(45～70岁)，均经胃镜病理确诊，术前TNM分期为Ⅰb～Ⅲa期。纳入标准：(1)组织病理结果明确诊断为胃癌的患者；(2)择期行腹腔镜下胃癌根治术；(3)无麻醉药物过敏史；(4)无严重心脑血管疾病和肝肾疾病等病史；(5)术前常规行血常规及心电图检查，无明显异常或有异常但均不严重。排除标准：(1)经穴局部有皮肤感染的患者；(2)在经穴循行经线进行过手术的患者；(3)上肢或下肢有神经损伤的患者；(4)没有能力完成本实验的患者，例如严重的中枢神经系统疾病及精神疾病者；(5)胃肠道手术致体表造瘘者。本研究经医院医学伦理委员会审批(审批号：RMYY-YWLL-2016-01)，并签署知情同意书。

1.2方法 患者按年龄分为3层：45～55岁,56～65岁,66～70岁。利用随机数字表法将各层内患者其分为3 组(n=60)：对照组、短TEAS组(短经皮穴位电刺激组)、长TEAS组(长经皮穴位电刺激组)。所有患者术前禁食6 h、禁饮4 h。入室后开放静脉通路，采用心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度，并于麻醉开始前半小时常规给予阿托品0.2 mg。所有患者均采用静脉注射芬太尼(批号：1170116，宜昌人福药业有限责任公司)3 μg/kg、顺式阿曲库铵(批号：16121422，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg、丙泊酚(批号：16LF8047，北京费森尤斯卡比医药有限公司)2 mg/kg进行全麻诱导后行机械通气，术中静脉靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼(批号：6161005宜昌人福药业有限责任公司)，间断推注顺式阿曲库铵维持麻醉。术中静脉输注醋酸钠林格氏液(批号：S11607468，上海百特医疗用品有限公司)和羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液(批号：81LB161，北京费森尤斯卡比医药有限公司)。术后均行PCIA。泵内配方为:舒芬太尼(批号：1160110，宜昌人福药业有限责任公司)100 μg+右美托咪定(批号：160115BP，江苏恒瑞医药股份有限公司)200 μg+氟比洛芬酯注射液(批号：13101536，北京泰德制药股份有限公司)100 mg稀释至100 mL，静脉镇痛泵背景输注速率2 mL/h，首次给药2 mL，自控给药每次0.5 mL，锁定时间15 min。短TEAS组与长TEAS组选取双侧足三里、内关连接LH402韩氏经皮穴位电刺激仪(北京普康医药科技发展公司)，刺激参数为2/100 Hz的疏密波，脉冲宽度0.2～0.6 ms，选取患者能耐受的最大电流强度，一般在8～12 mA。其中短TEAS组自手术开始打开电刺激仪持续刺激至手术结束后立即关闭，术中刺激方式、强度不变；长TEAS组从麻醉诱导前1 h开始打开电刺激仪持续刺激至手术结束30 min后将其关闭，并于术后2 d内，每隔8 h间断使用电刺激仪行TEAS 30 min。对照组同样选取足三里、内关连接刺激仪但不打开仪器。

1.3观察指标 (1)记录3 组患者术后4 h(T1)、8 h(T2)、16 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)镇痛泵用量。(2)记录术后以上各时点的疼痛程度[采用视觉模拟评分(VAS)，0分为无痛，10分为剧烈疼痛]，记录术后以上各时点的清醒程度(采用Ramsay镇静评分，0分为无镇静，患者觉醒；1分为不安静、烦躁；2分安静、合作；3分为嗜睡，能听从指令)。(3)记录术后48 h内各组出现恶心呕吐的发生例数。(4)首次肠鸣音时间、肛门排气时间、排便时间自手术结束(缝合伤口结束)开始计算。术后护士每隔6 h听诊1次肠鸣音；由家属记录患者首次肛门排气时间和排便时间。

2 结 果

2.1一般情况比较 180名受试者均完成试验。每组均包含45～55岁患者16例、56～65岁患者23例、66岁～70岁21例。各组患者性别、平均年龄、体质量指数、平均手术时间、肿瘤分期、手术方式、吻合方式等基本资料比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

表1 各组患者一般情况比较

TEAS：经皮穴位电刺激.

2.2术后镇痛泵用量比较 短TEAS组及长TEAS组患者术后4,8 h镇痛泵用量明显少于对照组(P<0.05)，且长TEAS组4 h时的镇痛泵用量明显少于短TEAS组(P<0.05，表2)。

表2各组患者术后各时间点镇痛泵用量比较

Tab2Comparison of postoperative analgesic dosage in each group mL

分 组4 h8 h16 h24 h36 h对照组13.48±0.6622.54±1.9939.21±1.6256.31±2.1374.01±2.67短TEAS组10.91±0.98☆21.37±1.18☆39.46±1.4556.13±2.9273.85±2.93长TEAS组10.06±1.12☆△21.26±1.66☆39.21±1.4355.94±2.6173.64±2.62

TEAS：经皮穴位电刺激. 与对照组比较，☆：P<0.05；与短TEAS组比较，△：P<0.05.

2.3VAS评分、Ramsay镇静评分及术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)发生例数比较 长TEAS组术后4 h VAS评分(2.82±0.43)及术后8 h VAS评分(2.62±0.47)显著低于对照组4 h(3.45±0.67)及8 h(3.16±0.54)(P<0.05)，但较短TEAS组无显著差别(P>0.05)。3 组患者Ramsay镇静评分无显著差别(P>0.05)。长TEAS组PONV发生例数显著少于对照组(P<0.05)(表3，4)。

表3 各组患者术后各时间点VAS评分比较

TEAS：经皮穴位电刺激. 与对照组比较，☆：P<0.05.

表4 各组患者术后各时间点Ramsay评分及PONV发生例数

TEAS：经皮穴位电刺激; PONV：术后恶心呕吐. 与对照组比较，☆：P<0.05.

2.4术后胃肠功能恢复状况比较 短TEAS组首次肠鸣音时间(37.12±5.57) min与长TEAS组首次肠鸣音时间(34.00±6.23) min均显著短于对照组(38.85±4.45)min (P<0.05)；长TEAS组排便时间显著短于其他2组(P<0.05)。各组肛门排气时间比较，差别无统计学意义(P>0.05，表5)。

表5各组患者术后胃肠功能恢复状况比较

Tab 5 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery in each group min

TEAS：经皮穴位电刺激. 与对照组比较，☆：P<0.05；与短TEAS组比较，△：P<0.05.

3 讨 论

手术后的疼痛是患者清醒后的第一反应，尤其在最初的12 h内最明显，而随后逐渐减轻[7]。术后有效镇痛是ERAS中的重要组成部分，良好的镇痛效果可以减轻甚至消除术后患者应激反应，使不良反应及并发症减少，也可起到保护机体免疫功能及维持体内细胞因子平衡的作用[8-9]。不同方式的镇痛方案旨在获得最佳的术后镇痛效果的前提下使不良反应降到最小，并且促进达到ERAS的重要目标，比如术后的早期活动和早期经口进食[10]。TEAS辅助全麻有较好的镇痛效应，在减少毒麻药物使用及术后机体恢复上有其独特的优越性。TEAS也可以促进体内释放内源性镇痛物质和儿茶酚胺，从而调整人体植物神经的活性和内分泌的均衡性，减少致吐物质的分泌和降低机体的呕吐反应，发挥其镇吐的作用[11]。

足三里位于小腿外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪连线上，属足阳明胃经之合穴，常用于治疗胃痛、恶心、呕吐，以及腹胀、腹痛、便秘、腹泻等[8]。内关位于前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，为手厥阴心包经之络穴，主治腹胀、呕吐，已有研究显示，针刺内关穴可降低术后恶心呕吐发生率[12]。腔镜下胃癌根治术后肠蠕动明显减弱甚至消失，肠鸣音恢复正常及肛门排气、排便表明了全胃肠道的蠕动逐步恢复，可作为评价术后胃肠动力恢复情况的指标[13]。通过对上述两穴的刺激，可增加胃肠蠕动，使患者早日肛门排气排便，早日进食及恢复体能[14-15]。

本研究设计了不同方式的TEAS复合全身麻醉的麻醉方式来探讨其对腹腔镜下胃癌根治术后镇痛效果及胃肠功能恢复的效果。与对照组比较，短TEAS组和长TEAS组术后4,8 h镇痛泵用量明显减少(P<0.05)，且长TEAS组4 h时的镇痛泵用量少于短TEAS组(P<0.05)。长TEAS组术后4,8 h VAS评分较对照组显著降低(P<0.05)，较短TEAS组无显著差别(P>0.05)。3 组患者Ramsay镇静评分无显著差别(P>0.05)。短TEAS组和长TEAS组首次肠鸣音时间与对照组比较均显著缩短(P<0.05)，长TEAS组排便时间与其他2组比较显著缩短 (P<0.05)，肛门排气时间各组差别不明显(P>0.05)。长TEAS组术后PONV发生率显著小于对照组(P<0.05)。

本研究显示,联合穴位刺激的麻醉方法可以减轻术后疼痛，减少腹腔镜下胃癌根治术后镇痛药物的使用剂量及加快胃肠功能的恢复。有研究显示，术前电针刺激内关穴对预防恶心呕吐比术后刺激更有效[16]。在本研究中，相对于单纯术中TEAS，术前至术后持续TEAS不仅具有减少术后不良反应的作用，还对术后镇痛产生积极影响且在术后初期较为显著，并促进胃肠功能恢复。但无论何种复合针刺的麻醉方式均对术后患者镇静无明显作用。在围术期应用TEAS相对于术中应用有一定优越性，但本研究所设计的从麻醉诱导前1 h开始至手术结束后30 min持续TEAS，并于术后2 d内，每隔8 h间断行TEAS 30 min的方法耗时较长，是否减少术后电刺激次数或缩短刺激时间也可达到相同效果，还需要进一步论证。本研究只设计了2个研究组，尚未论证术前预电刺激是否也有和术后电刺激具有同样效果，但围术期持续应用针刺疗法确可使患者更为舒适地度过围术期，符合ERAS策略。