高　鹏　刘雄伟

喉癌是耳鼻喉科中常见恶性肿瘤，仅次于鼻咽癌、鼻窦癌，据了解，其在耳鼻咽喉恶性肿瘤发病率中可占7.9%～35.0%，在全身恶性肿瘤发病率中可占5.7%～7.6%[1]。早期喉癌的治疗原则是在尽量保留患者发声、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下对病灶予以充分清除。传统外科手术须先切开气管再行喉部分切除术，创伤较大，术后并发症多，影响患者术后发声[2]。低温等离子射频消融术(Coblation)是1种新兴微创术，自20世纪90年代末至今，其在鼻甲、扁桃体、腺样体、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等治疗中显示出了优良的疗效[3]，但目前研究多针对的是鼻腔咽喉部位等良性病变，较缺乏其在头颈部恶性肿瘤治疗应用中的报道。为此，本研究以回顾性分析的方式比较了低温等离子射频消融术与传统喉切开手术治疗早期声门型喉癌的疗效，以探讨低温等离子射频消融术在早期声门型喉癌治疗中的临床意义，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2010年6月至2014年80例早期声门型喉癌患者，入选标准：①有声音嘶哑、喉痛等临床表现，经病理诊断首诊为喉癌病变早期；②术前颈部超声或CT提示无淋巴结区域转移；③身体状况良好，无麻醉禁忌证，能耐受手术。37例接受低温等离子射频消融术治疗为C组，其中男性26例，女性11例，年龄40～75岁，平均(54.6±4.3)岁；按美国癌症联合委员会2002年TNM分期标准：Tis8例，T1a17例，T1b12例。43例接受传统喉切开治疗为T组，其中男性20例，女性23例，年龄42～73岁，平均(55.8±5.1)岁；TNM分期标准：Tis6例，T1a22例，T1b15例。2组上述基本资料均无统计学差异(P>0.05)。

1.2　方法

C组：使用UNITEC射频低温等离子体手术系统、支撑喉镜、内窥镜及其显示系统、备喉部双极电凝以用于出血较大的情况。患者气管插管，全身麻醉，仰卧位，置入支撑喉镜充分暴露声门，探查病灶范围，用纤维钳提起肿瘤，用低温等离子刀头清除，消融范围应扩大至病灶边缘外3～5 mm并紧贴声带，消融功率8 W，止血功率4 W，注意保护声韧带。肿物切除后在安全缘取局部组织快速病理检查，确保安全缘处癌细胞阴性，否则进一步延伸切除。无需气管切开，术后常规抗感染，禁声2周。

T组：患者局麻行气管切开术，全身麻醉，仰卧位，在颈正中位置T形切口，依次分离皮下组织，避开甲状腺狭部，沿会厌两侧缘切开并剥离，切开甲状软骨板，暴露喉咽腔，明确肿瘤位置及浸润情况，用电刀切除并烧灼切除边缘超过0.5 cm，固定并修复喉创面，缝合。术后处理同C组。

1.3　随访及观察指标

①手术时间；②术后疼痛：术后24 h采用视觉模拟评分表(Visualanaloguescale，VAS)[4]评估，0～10分代表疼痛程度逐渐加重；③术后并发症：在院记录好切口感染、咽漏等并发症的发生情况，出院后以电话或门诊随访的方式了解有无进食、呼吸等方面的不适；④创面黏膜恢复情况：术后4周内每7天复查一次喉镜，术后7天内创面伪膜脱落，且黏膜光滑为1分；术后8～14 d内创面伪膜脱落为2分；术后15～21 d内创面伪膜脱落为3分；术后22～28 d内创面伪膜脱落为4分；术后28 d以后创面伪膜脱落为5分[5]。⑤术后随访：出院后近4周每7天复查一次喉镜，之后每月按时复查。本组随访12～27个月，平均(20.4±2.7)个月。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　2组手术时间、疼痛VAS评分、术后并发症及黏膜恢复情况比较

C组手术时间、VAS评分、术后并发症及黏膜恢复评分均明显少(低)于T组，见表1。

表1　2组手术时间、疼痛程度、术后并发症及黏膜恢复情况比较

2.2　2组术后复发率比较

C组术后1例术后12周经病理证实为复发，为T1b期，再次行等离子射频消融术；1例术后未按时复查，于术后24周经病理证实为复发，为T2期，再次行传统喉全切除术。C组共计2例复发，复发率为5.4%。T组术后均按时复查，1例于术后12周经病理证实为复发，为T1a期，接受化疗；1例于术后20周、1例于术后24周经病理证实为复发，均为T2期，再次行传统喉全切除术。T组共计3例复发，复发率为6.9%。2组术后复发率差异无统计学意义(χ2=0.337，P=0.694)。

3　讨论

现代外科手术不仅追求彻底清除病灶，而且也注重器官功能的保留与重建，以达到生存率与生活质量的平衡。自上世纪90年代末起，喉癌的治疗已逐渐倾向于功能保全性手术。早期声门型喉癌即可见吞咽不适、声音嘶哑、咽喉疼痛等明显临床症状，便于早发现、早诊断，而且该部位淋巴结相对较少，不会在短时间内发生颈部转移，所以选择合理的外科手术能够较好地保证生存率，同时兼顾到尽量保留喉功能，减少对患者生活质量的影响。目前治疗声门型喉癌的方法较多，除了传统的喉切除术外，还有CO2激光手术、低温等离子消融术及放疗等，据文献报道显示，以上方法的疗效均不错，远期生存率较高[6]。

低温等离子射频消融术主要用于鼻、鼻咽及咽喉部等良性病变的治疗，不过近些年随着不断推广及刀头的改进，适用范围逐渐扩大，在肿瘤及其它疾病治疗中的应用逐渐增多[7]。低温等离子射频消融术是以电化学为基础，双极射频能量能将射频刀头与组织间的电解液转换成带电粒子的等离子体薄层，在电场的作用下可将靶组织中的细胞分子键解离，使细胞分解为碳水化合物及氧化物，从而使组织凝固性坏死、脱落或产生瘢痕[8]。低温等离子射频消融术与传统的射频消融术不同，前者是通过电压调制射频控制器，而后者是功率调制射频控制器，前者输出的能量较低，温度只有40～70 ℃，范围只限于组织表层，对周边组织的热损伤小，而激光、电刀是高温操作(400～600 ℃)，对周围组织的损伤大。

低温等离子射频消融术是集肿瘤切除、消融、止血、吸引于一体的新的微创技术，从本研究结果看，它在手术时间、术后疼痛、术后并发症及黏膜恢复等方面均较传统喉切除术有明显优势。低温等离子射频消融术是在低温、内窥镜及显像系统的条件下进行，视野好，而且它的刀头前端容易调节角度，弯曲灵活，能多角度、多方位地切割肿瘤，对肿瘤的切割基本无限制，大大减少了手术盲区。本研究中术后安全缘局部组织快速病理检查提示无1例有肿物残留，说明该术能一次性完整切除肿瘤。但临床手术中也发现，低温等离子射频消融术对含水分少的组织，如甲状软骨内膜、声韧带等的消融效果也不是很好，应引起注意。此外，其止血能力也受限，对出血量少的情况不成问题，但出血量较大时则需要采取电凝止血。

本研究显示，低温等离子射频消融术与传统手术术后的复发率相近，均较低。有研究表明传统喉切除手术的5年生存率可达到85%～100%，也有国内外研究表明2种术式的3年生存率相近，但低温等离子射频消融术后的近期嗓音恢复更好[9-10]。

综上所述，低温等离子射频消融术具有微创、有效、安全易行的特点，通过本研究来看，其不失为一种治疗早期声门型喉癌的理想术式，但目前尚未确立其对喉癌的适应证、手术方式及疗效标准，未来仍需大样本、长时间随访的进一步研究。