应用普萘洛尔救治声门下血管瘤患儿的护理

谢王芳，楼晓芳，宁铂涛，张晨美

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

关键词：声门；血管瘤；普萘洛尔；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.035

婴幼儿血管瘤是胚胎期血管形成过程中出现的一种先天性发育不良，是婴儿期最常见的肿瘤，发病率近10%[1]。大部分血管瘤可自行消退，无需治疗；但声门下血管瘤由于生长部位的特殊性，可危及生命，需给予积极的处理。目前该病的治疗方法主要有全身和局部应用糖皮质激素、局部注射硬化剂(如平阳霉素)、激光和开放性手术等，上述方法都有一定的局限性和后遗症[2]。普萘洛尔是一种非选择性β受体阻断剂，多项研究表明[3-5]，普萘洛尔可以作为血管瘤的一线治疗用药物，6个月以内的婴儿和5岁以上的儿童口服普萘洛尔能明显降低血管瘤体积、颜色和病灶的范围。2014年11月，本院重症监护室收治1例声门下血管瘤患儿，应用普萘洛尔治疗效果较好，现将护理报告如下。

1病例简介

患儿，女，2个月2 d，体质量5 kg，因鼻塞气喘3 d，于2014年11月5日收治入院。家长述患儿平素有吐奶现象。患儿入院后予抗感染、雾化吸入、吸氧及一般对症治疗，仍有气喘，并多次出现紫绀，脉搏氧饱和度83%～86%，气促明显，点头样呼吸，纤维支气管镜检查声门下见一肿物，为进一步治疗转入重症监护室，入监护室后行气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，第2天在全身麻醉下行Storz内镜下喉部、气管探查术，术中见气管内距声门后联合下1 cm处有一红色隆起，堵塞气管约90%以上。经耳鼻喉颈外科及整形科联合会诊后给予口服普萘洛尔0.5 mg/kg，2次/d，应用6 d后病情恢复稳定，入监护室第13天成功撤离呼吸机，住院17 d后好转出院。

2护理

2.1病情观察和监护患儿入监护室时病情危重，呼吸急促，面罩吸氧下血氧饱和度83%～86%，心率164次/min，行急诊血气分析、电解质检查显示：pH 7.098，二氧化碳分压97.7 mmHg，血钾5.5 mmol/L，立即停所有含钾液体，并请麻醉科紧急经口气管插管，因患儿行纤维支气管镜检查时发现声门下一肿物，气道梗阻严重，使气管插管难度增加，在插管过程中易发生意外，将病情告知麻醉科医生并在插管过程中积极配合；准备负压吸引器，以便及时吸引气道内分泌物和(或)肿物破裂液体；连续心电监护及血氧饱和度监测，调高报警音量，整个插管过程顺利，无气道出血，经口气管插管后外接人工呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度上升至97%，30 min后复查血气分析、电解质显示：pH 7.39，二氧化碳分压43.9 mmHg，血钾4.6 mmol/L。患儿入监护室第2天经全身麻醉后Storz内镜检查，确诊为声门下血管瘤，血管瘤距声门后联合下1 cm，堵塞气管约90%以上，表面光、色红、有弹性，向下延伸约1 cm，气管及主支气管无特殊变化，因血管瘤堵塞呼吸道严重，此次气管导管型号较常规小(型号为3.0号不带囊)，妥善固定气管导管防止意外拔管尤显重要，保持患儿安静，防止剧烈扭动，遵医嘱予咪达唑仑镇静后患儿安静；翻身时先把呼吸机管路与头部一起翻放好，以免因呼吸机管路对气管导管的牵拉而致气管导管脱出；及时吸引气道及口腔分泌物，避免导管胶布潮湿而松动；在麻醉科气管导管固定牢固后，在气管导管与导管固定胶布粘贴处用记号笔划一条线，并记录气管导管外露长度，根据划线和测量的外露长度变化，初步判断气管导管有无滑出，气管导管有无在位最终由胸片定位。本例患儿经口气管插管后，气管导管固定牢固，无意外拔管发生。

2.2不良反应的观察及护理

2.2.1心动过缓普萘洛尔药理作用为非选择性竞争抑制肾上腺β受体阻滞剂，阻断心脏上的β1、β2受体，拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与传导速度，同时抑制血管平滑肌收缩，临床上主要用于治疗心绞痛、心律失常及高血压[6]。目前口服普萘洛尔治疗血管瘤的机制尚不十分明确，可能为多因素共同作用的结果。口服普萘洛尔的不良反应中常见的是心率减慢和诱发血糖降低，因此在服药过程中对于心率及血糖的监测尤为关键。连续心电监护，24 h动态观察病情，每小时记录生命体征1次，并密切监测心电图变化，及时发现心动过缓。本例患儿在服用普萘洛尔10 h后心率下降至70次/min，伴血氧饱和度下降至60%,立即予心脏胸外按压，皮囊加压呼吸，1∶10 000肾上腺素0.5 ml静脉推注，心率恢复至110～120次/min，血氧饱和度上升至97%，复查心电图示窦性心律、正常心电图，未提示心肌缺血，普萘洛尔继续服用中患儿未再发心动过缓，血糖波动在3.6～5.8 mmol/L，无低血糖发生。

2.2.2低血压普萘洛尔降压机制可能是与阻滞β受体、减少心输出量、阻滞肾脏受体抑制肾素的释放、阻滞去甲肾上腺素能神经突触前膜受体抑制其正反馈、减少末稍递质去甲肾上腺素的释放和中枢抗交感作用有关。服药期间严密监测血压1次/h,并做好记录。本例患儿在应用普萘洛尔第5天出现血压下降至69/25 mmHg,遵医嘱予等渗盐水100 ml半小时静脉泵注后，血压上升至73/33 mmHg，此后患儿血压维持在正常参考值范围，无低血压发生。

2.3感染的预防与监控呼吸机使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题。加强保护性的消毒隔离措施，专人护理，减少探视；测体温1次/h，并及时记录；早期进行血培养和药敏试验，以便发现感染迹象。该患儿在呼吸机治疗第9天最高体温38.6℃，查血常规白细胞计数21×109/L，中性粒细胞81.6%，超敏C反应蛋白50 mg/L，考虑有感染，遵医嘱应用哌拉西林钠他唑巴坦钠0.5 g，静脉滴注3次/d，用药3 d后体温、血常规及超敏C反应蛋白均恢复正常。

3小结

先天性声门下血管瘤对婴幼儿的生命存在潜在威胁，护理上密切注意病情变化，加强监测，及时发现危急情况；应用普萘洛尔治疗期间，做好心动过缓、低血压等药物不良反应的观察及护理；加强感染的预防与监控，降低呼吸机相关疾病的发生率，促进患儿康复。

参考文献：

[1] Richter GT,Friedman AB.Hemangiomas and vascular malformations:current theory and management[J].Int J Pediatr,2012(2012):645678.

[2] 唐力行,张亚梅,王桂香.普萘洛尔治疗婴儿声门下血管瘤初步观察[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2012,47(9):735-738.

[3] Leaute-Labreze C,Dumas de la Roque E,Hubiche T,et al.Propranolol for severe hemangiomasof infancy[J].N Engl J Med,2008,358(24):2649-2651.

[4] Schiestl C,Neuhaus K,Zoller S,et a1.Efficacy and safety of propranolol as first-line treatment for infantile hemangiomas[J].Eur J Pediatr,2011,170(4):493-501.

[5] Hogeling M,Adams S,Wargon O.A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas[J].Pediatrics,2011,128(2):259-266．

[6] 胡亚美,张金哲,江载芳.儿科药物治疗学[M].2版.北京:中国医药科技出版社,2011:573．

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)03-0294-02

通信作者：楼晓芳,浙江大学医学院附属儿童医院

收稿日期：2015-07-14

作者简介：谢王芳(1983-),女,本科,主管护师,副护士长.

浙江省教育厅课题资助项目,编号：Y201329986