刘爱国，孙国珍，高玉红

（山东省潍坊益都中心医院 1.心内科，2.普外科，山东 潍坊 262500）

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）是临床常见心血管急重症之一，临床致死、致残率居高不下，严重威胁患者生命健康。有研究显示，早期行再灌注干预可有效缩小心肌坏死范围，改善临床预后[1-2]。国内外临床指南均将经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention, PCI）作为急性STEMI临床治疗首选方案，并要求患者从就诊至球囊扩张（door-to-balloon,D2B）时间应在90 min内[3]。如何有效缩短D2B时间，促进更多心肌细胞功能恢复和降低死亡率已成为急性STEMI PCI治疗难点和重点之一。本研究分别采用常规和改良PCI介入治疗方案，探讨改良PCI介入治疗方案对急性STEMI患者治疗相关指标和围手术期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年10月-2015年10月该院收治行急性STEMI患者共110例，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各55例。纳入标准：①符合急性STEMI临床诊断标准和PCI指证[4]；②经桡动脉途径完成介入；③纽约心脏协会心功能分级Ⅰ、Ⅱ级；④年龄18～80岁。排除标准：①既往光状动脉旁路移植术及外周动脉疾病史；②Allen试验阴性；③入组前6个月脑卒中或脏器出血史；④左主干支架置入；⑤有出血倾向；⑥精神系统疾病；⑦研究药物过敏；⑧临床资料不全。本研究方案通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均给予阿司匹林（辽源真雨药业有限公司，规格300 mg，国药准字H22026092）300 mg嚼服，氯吡格雷（法国SanofiPharma Bristol-Myers Squibb SNC公司，规格600 mg，进口批准文号H20100750）300 mg和阿托伐他汀（北京嘉林药业股份有限公司生产，规格20 mg，国药准字H20093819）20 mg口服。对照组采用常规PCI介入治疗方案：即以右侧桡动脉穿刺，置入5 F共用Tig造影导管进行冠状动脉造影；先后对非罪犯血管侧和罪犯血管侧分别进行造影操作，结合造影结果更换指引导管实施罪犯血管侧PCI治疗。观察组则采用改良PCI介入治疗方案；即直接置入单根3.5指引导管进行冠状动脉造影，结合心电图预估罪犯血管侧；先后对非罪犯血管侧和罪犯血管侧分别进行造影操作；随后直接实施PCI术，过程中注意3.5指引导管在确定右冠状动脉开口时，泥鳅导丝可前进至距离开口约1 cm处进行；通过导丝支撑作用有效减少弯度，降低指引导管到达冠状动脉开口难度。患者术中均给予肝素（北京托毕西药业有限公司生产，规格2 ml：12 500 u，国药准字H20043741）100 u/kg，每隔1 h追加肝素1 000 u，术后即刻拔出桡动脉鞘并压迫止血。本研究所用导管均为日本泰尔茂株式会社生产。

1.3 观察指标

记录患者入院至球囊扩张时间（D2B）、至球囊扩张时间（ground to ball, C2B）、手术时间、X射线透视时间及对比剂用量，计算平均值。其中，以C2B或抽吸导管开始抽吸时间作为C2B判定标准，以进入急诊室至球囊扩张时间作为D2B判定标准[4]；记录患者治疗过程中桡动脉痉挛发生例数，计算百分率；记录患者术中并发症发生例数（包括冠状动脉口夹层和局部血肿），计算百分率；术后随访30 d，记录患者主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）发生例数（包括非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及心源性死亡），计算百分率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组治疗相关指标比较

两组治疗相关指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组D2B、C2B、手术时间及X射线透视时间均短于对照组；观察组桡动脉痉挛发生率和对比剂用量均低于对照组。见表2。

2.3 两组术中并发症发生率比较

观察组术中冠状动脉口夹层发生率3.64%（2/55），对照组1.82%（1/55）；观察组局部血肿等并发症发生率9.09%（5/55），对照组5.45%（3/55），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.343和0.539，P=0.668 和 0.449）。

2.4 两组术后随访MACE发生率比较

两组患者术后随访非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及心源性死亡等MACE发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.210、1.038和0.343，P=0.793、0.097和0.668）。见表3。

表1 两组一般资料比较 （n=55）

表2 两组治疗相关指标比较 （n=55）

表3 两组术后随访MACE发生率比较 [n=55，例（%）]

3 讨论

急性STEMI是因部分血管阻塞导致心肌局部供血骤降或中断，相应心肌细胞持续缺血缺氧以致坏死的常见急重症。患者以持续剧烈胸痛为主要临床表现，严重者出现恶性心律失常，心源性休克甚至心脏破裂[5]。随着微创介入技术不断进展和操作熟练度提高，经桡动脉急诊PCI在急性STEMI治疗效果和安全性方面优势已被广泛认可[6]。但桡动脉介入途径内径较股动脉更小，导管等机械刺激下痉挛发生风险较高，国外学者采用单根指引导管行PCI治疗，可获得与经股动脉介入相近疗效和安全性[7]。有研究显示[8]，经桡动脉急诊PCI采用3.5指引导管进行造影临床效果与常规指引导管基本一致，且支撑力更具优势，尤其适用于右冠状动脉开口向上、病变位于远端、后降支及后侧支[9]。

临床报道显示[10-11]，对于急性STEMI患者，接受再灌注干预时间越短则临床预后越佳，如何有效缩短患者D2B时间越来越受到关注。传统经桡动脉急诊PCI方案首先以造影导管完成造影后撤出，在根据罪犯血管情况选择指引导管并重新插入升主动脉，而反复导管插入极易导致桡动脉痉挛发生，并导致治疗时间延长[12]。本研究中采用单根3.5指引导管置入，无需更换导管即可完成PCI。同时急诊PCI针对病变多属于血栓，无需较强支撑力，故3.5指引导管应用具有可行性；部分需强支撑病例可通过深入插管解决[13]。本研究结果中，改良PCI介入治疗方案治疗急性STEMI有助于减少治疗相关时间，减少对比剂用量及预防桡动脉痉挛发生，与以往学者报道基本一致[14]。有研究显示[15-16]，指引导管直径与造影剂用量呈正相关关系，这可能是造成观察组患者对比剂用量减少最主要原因之一。改良PCI介入治疗方案尽管有效缩短治疗相关时间特别D2B，但并实现临床获益改善，笔者认为这可能与入选样本量少、个体差异性较大、基础D2B时间较短等因素有关。

综上所述，改良PCI介入治疗方案治疗急性STEMI可缩短治疗用时，避免桡动脉痉挛出现，减少对比剂用量，且未增加围手术期并发症发生概率。