胡 琛，钟晓华，肖毅频，刘鑫斌，凌旭坤，张 喆，陈 超

(惠州市中心人民医院，广东 惠州，516001)

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁人们的身体健康[1]。目前，腹腔镜胃癌手术的安全性及有效性已被大量循证医学证据所证实[2-3]，腹腔镜胃癌根治术已得到广泛开展，但临床中发现传统5孔法腹腔镜胃癌根治术存在第一助手缺少“一只手”的缺点，我们在临床实践中尝试增加一个切口置入操作器械或吸引器，可解放第一助手的另外一只手，优势有两个：一是增加了张力，可更好地显露术野；二是将传统的一助从支架型助手转变为攻击型助手，这样可加快手术进度，降低术者操作难度，非常适于初期开展及术者改作助手培养下级医生。自2012年我院开展腹腔镜胃癌手术以来，积累了一定的手术经验，本研究回顾分析我院行6孔法及5孔法腹腔镜全胃根治术患者的临床资料，比较两种术式淋巴结清扫数量、术后并发症及手术时间等相关指标，以探讨6孔法腹腔镜全胃根治性切除的有效性、安全性及优势，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年3月至2017年9月我院胃肠外科为29例患者行6孔法腹腔镜全胃根治性切除术(观察组)的临床资料，随机抽取29例同期接受5孔法腹腔镜全胃根治性切除术的患者作为对照(对照组)。

1.2 纳入标准 (1)成功行腹腔镜全胃根治性切除术；(2)术中遵循D2淋巴结清扫、en-bloc及无瘤原则；(3)预防性应用头孢二代抗生素；(4)治疗均由同一组外科团队完成(包括手术操作)；(5)未采用快速康复外科理念；(6)吻合方式采用线型切割闭合器；(7)术前实验室指标基本符合手术要求；(8)术后留置1根腹腔引流管；(9)术后病理证实两端切缘均无癌细胞残留，分期Ⅲ期及以下。排除标准：(1)中转开腹；(2)术中行D1、D2-、D2+腹主动脉旁淋巴结清扫及联合脏器切除；(3)采用快速康复外科理念治疗；(4)采用非线型切割闭合器吻合技术；(5)术前因严重心肺等基础疾病术后需至重症监护病房；(6)术后证实分期Ⅳ期。两组患者一般临床资料差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.3 手术方法 气管内插管全麻，患者取大字平卧位，为避免腹腔内组织对操作的影响，处理脾门时患者取头高足低右倾位。对照组：观察孔位于脐下，直径1.0 cm；术者立于患者左侧，主操作孔位于左腋前线肋缘下，直径1.2 cm；副操作孔位于右腹直肌外缘脐水平线交点，直径0.5 cm；助手主、副操作孔位于右侧腹部，与术者操作孔位置对称，直径均为0.5 cm。观察组：在5孔法的基础上于上腹部脐与剑突连线中点增加一个0.5 cm辅助操作孔。气腹压力维持在12～13 mmHg。采用腹腔镜根治性D2全胃切除术：参照2014年第4版日本胃癌治疗指南[4]行D2淋巴结清扫，用超声刀沿横结肠边缘游离并暴露大网膜，于横结肠边缘用超声刀沿无血管区切断大网膜，向左至横结肠脾曲，向右至胃网膜右动脉根部，按自下而上、先大弯后小弯的顺序清扫淋巴结；观察组于腔内采用内镜下直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、空肠输出输入襻侧侧吻合(食管空肠Roux-en-Y吻合)——π形吻合术[5]，上腹做6 cm正中线纵行切口，放置切口保护器，完整取出标本，吻合口旁常规放置腹腔引流管。对照组于上腹做10 cm正中线纵行切口，放置切口保护器，完整取出标本并完成吻合。手术过程见图1、图2。

2 结 果

两组淋巴结清扫数量、住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后发生肺部感染、肠梗阻、腹腔感染、皮下气肿各1例，并发症发生率为13.79%(4/29)。对照组术后发生肺部感染2例，肠梗阻1例，腹腔感染、切口脂肪液化各1例，并发症发生率为17.24%(5/29)，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤部位(n) 胃体胃底及贲门TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期 Ⅲ期合并症(n)高血压2型糖尿病两种合并症腹腔镜151458.3±10.1252431214212开腹组171261.2±11.0572251311222t/χ2值0.279-1.0460.4200.9000.112P值0.5970.3000.6420.6830.738

图1 对照组戳孔位置及术中操作器械受限情况

图2 观察组戳孔位置及术中主刀、一助的配合情况

组别淋巴结清扫数量(n)手术时间(min)住院时间(d)住院费用(万元)术后并发症(%)对照组19.5±3.6253.9±46.18.9±3.55.7±1.517.24观察组20.2±3.1206.3±48.89.1±2.85.9±1.713.79t/χ2值-0.79353.8184-0.2403-0.47510.1320P值0.43090.00030.81100.63660.7170

3 讨 论

腹腔镜胃癌根治术相较传统开腹手术具有出血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等微创优势；近年，在国内外逐步得到开展；大量国内外研究结果已证实了腹腔镜胃癌根治术的安全性及可行性[6-7]；腹腔镜胃癌根治术依然是未来临床研究探索的热点之一[8]。目前腹腔镜学界更多关注的是减孔[9]、单孔[10]或无孔[11-12]，但不论是减孔、单孔抑或无孔，增加更多的是手术难度，无法做到像传统腹腔镜手术那样操作流畅，不利于初学者。腹腔镜胃癌手术中我们也经常遇到组织张力不够、术野显露欠佳、助手的手不够用、手术进度慢等问题，在不断实践过程中发现，增加一个操作孔能让第一助手变成“三只手”，可提供更好的组织张力，及时置入吸引器清除术野内的液体、气体，利于术者寻找胃筋膜间隙及淋巴结的清扫。此外，6孔法的第六个孔在五孔法的辅助切口上，并不增加手术切口及手术创伤，同时可达到5孔法的根治效果，手术并发症发生率亦不会提高。

6孔法相较传统5孔法而言，其原理是在5孔法的基础上，在上腹部脐与剑突连线中点增加一个0.5 cm的辅助操作孔，取标本时可延长成为辅助切口。我们认为6孔法具有以下优势：(1)让助手的右手能持吸引器协助手术，可更高效地清除术野内的液体、烟雾，即使有出血也不要紧，可加快手术进度，缩短手术时间；(2)组织张力更足，更容易寻找外科平面，保护胃系膜的完整性，保证根治质量；(3)相当于助手有“三只手”帮忙，可降低主刀的操作难度，利于缩短学习曲线；(4)第6孔选择在辅助切口上，不会增加手术创伤及腹壁切口数量。

综上所述，与传统五孔法相比，应用六孔法行腹腔镜全胃根治性切除术具有增强术野显露、获得良好的组织张力、维持外科层面、缩短手术时间等优势，同时不影响清扫质量及并发症发生率。对于已具有腹腔镜胃癌手术经验的单位，此术式不仅是安全、可行的，而且可提高手术质量，缩短手术时间。

参考文献：

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[4] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)[S].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

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