刘 娜，张 佳，王 建

(陕西省延安市中医医院，陕西 延安 716000)

不孕症在妇科临床当中较为常见，且发病率有逐年上升的趋势[1]。输卵管疾病是造成育龄女性不孕的重要原因，其中输卵管积水性不孕约占全部不孕患者的30%[2]。治疗输卵管积水性不孕的方法较多，主要分为保守药物治疗和手术治疗。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下手术处理已经成为当前临床上治疗此病的重要方法，但普遍存在术后复发率较高的缺点[3]。不少观点认为，在采用腹腔镜治疗输卵管积水性不孕的同时，给予中医辅助治疗可以获得更好的疗效[4]。笔者采用消结安胶囊、补阳还五汤联合腹腔镜输卵管修复整形术治疗输卵管积水性不孕取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年5月—2016年5月于我院住院治疗的95例输卵管积水性不孕患者,西医诊断符合《妇产科学》[5]中的相关标准，中医诊断符合《中医妇科学》[6]中的相关标准；均经B超检查为输卵管积水；年龄20～40岁；无心、脑、肾、肝胆、胃肠道等疾病及其他内科疾病；自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除合并子宫和/或阴道畸形、占位性疾病及先天性缺陷者；合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者及精神疾患者；罹患恶性肿瘤、艾滋病、梅毒者；合并子宫内膜异位症及子宫肌腺症者；男方生殖功能异常者；合并染色体异常及输卵管结核者；过敏体质或对本研究所用药物及其主要有效成分过敏者；治疗依从性差，不按试验要求接受治疗，无法判定疗效或试验结果准确性可疑者；治疗期间出现严重并发症、严重不良事件或特殊生理变化不宜再继续参与试验者。随机分为2组：对照组47例，年龄22～40(28.6±4.7)岁；原发性不孕20例；孕次(包括流产及生育)1～2次34例，3～5次8例，≥6次5例；有妇产科手术史者29例；病程6～38(18.5±3.2)个月。观察组48例，年龄21～40(287.5±4.5)岁；原发性不孕22例；孕次(包括流产及生育)1～2次32例，3～5次10例，≥6次6例；有妇产科手术史者31例；病程6～42(19.7±3.7)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 单纯行腹腔镜输卵管修复整形术治疗。患者入室后取截石位，全麻，以Veress气腹针常规建立人工气腹。待腹腔镜置入后，观察患者子宫、输卵管形态及两者与周围组织间的关系。将无菌导尿管置入宫腔，经子宫向输卵管注入亚甲蓝液，观察输卵管是否畅通。输卵管修复整形术采用电切刀(45 W)，将游离组织切除后电凝(45 W)。具体采用何种术式需要根据患者的实际病情确定：①若输卵管与周围组织存在明显粘连，则需行分离术将两者分开，恢复输卵管原本形态；②若输卵管伞端保持有解剖形态，仅是开口处存在粘连，需以无损伤钳抓住伞部并对其开口进行适当扩张，以深入壶腹部2 cm为宜；③若输卵管伞端闭锁，则需在最接近输卵管开口的位置上做新切口，以抓钳提拉切缘，寻找内部黏膜皱襞，沿其无血管区做新的输卵管伞，并外翻切开的管腔瓣膜，如伞端已无正常结构，则无需做该手术；④若输卵管伞端包埋，将积水放出之后，可以采用伞端电凝方法将伞端外翻。操作完毕之后以冲洗液冲洗腹腔，常规缝合穿刺孔。术后给予常规抗感染治疗。

1.2.2观察组 在腹腔镜输卵管修复整形术后给予消结安胶囊(云南良方制药有限公司，国药准字Z20025617)口服，3粒/次，2次/d；同时给补阳还五汤加味治疗，组方：生黄芪60 g、当归尾10 g、地龙5 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、党参15 g、香附10 g、白术10 g、路路通10 g、穿山甲10 g、炙甘草5 g、芡实15 g、车前子包10 g、生薏仁15 g、泽兰10 g，输卵管周围粘连者加赤茯苓10 g、益母草10 g，带下量多者加蒲公英10 g、土茯苓12 g，腹痛较甚者加没药10 g、乳香10 g，胸胁胀满者加川楝子10 g、橘核10 g，伴腰酸乏力者加炒杜仲10 g、补骨脂10 g，每日1剂，早晚煎服。连续用药2个月。

1.3观察指标 2组患者均在术前及术后第2个月的月经周期的第3—5天抽取外周静脉血，检测卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、孕酮(E2)、抗苗勒管激素(AMH)以及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，同时行彩色多普勒超声检查，计算所有窦卵泡数、直径2～6 mm窦卵泡数以及卵巢动脉血流平均阻力指数(RI)。术后均随访12个月，统计2组患者妊娠情况(宫内妊娠、异位妊娠、未妊娠)，评估治疗效果。

1.4疗效判定标准 治愈：术后输卵管保持通畅且妊娠；好转：术后输卵管保持通畅(包括一侧通畅)，但未妊娠；无效：输卵管再次积水。

2 结 果

2.1卵巢功能指标 2组治疗前FSH、LH、E2、AMH水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗第2个月对照组FSH、LH、E2、AMH水平均无明显改善(P均>0.05)，观察组各指标水平均显著高于治疗前及对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前与治疗第2个月卵巢功能指标比较

2.2免疫功能指标 2组治疗前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗第2个月对照组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无明显改善(P均>0.05)，而观察组各指标均明显改善(P均<0.05)，且改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前与治疗第2个月免疫功能指标比较

2.3卵泡监测结果 2组治疗前的所有窦卵泡数、直径2～6 mm窦卵泡数以及卵巢动脉RI比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗第2个月2组所有窦卵泡数、直径2～6 mm窦卵泡数以及卵巢动脉RI均明显改善(P均<0.05)，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前与治疗第2个月卵泡监测结果比较

2.4临床效果 随访12个月，观察组宫内妊娠率和总有效率明显高于对照组(P均<0.05)，未妊娠率和异位妊娠率明显低于对照组(P均<0.05)。见表4及表5。

表4 2组术后12个月妊娠情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 2组术后12个月临床效果比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜治疗输卵管积水性不孕具有独特优势，它不仅可以对输卵管的畅通程度进行准确判断，还可以帮助术者掌握输卵管周围的组织情况，及时发现其他病变并给予对症处理[7-8]。但腹腔镜输卵管修复整形术的术后复发率较高，成为了干扰治疗效果、影响卵巢功能的重要因素[9]。另外输卵管积水性不孕与患者的机体免疫功能有一定关系，调节患者免疫功能有利于改善患者预后。

中医认为，输卵管积水性不孕属于“不孕症”“癥瘕”等范畴，认为肝气郁滞、脾失健运以致瘀血内阻、湿毒凝聚是该病的主要发病机制[10]。因此，中医治疗该病主张疏肝健脾、活血化瘀、利水除湿。消结安胶囊是傣族的经典验方，有疏肝解郁、利水散结、消炎止痛之功效，能够有效改善患者的输卵管功能[11]。为加强通络利水之力度，在给予消结安胶囊的基础上加服补阳还五汤，发挥补气祛瘀之目的。补阳还五汤源自清代医药典籍《医林改错》，方中的黄芪补益元气，为君药；当归尾活血通络而不伤血，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，为佐药。诸药配伍，使气旺血行，瘀祛络通。现代药理学研究结果表明，补阳还五汤可以有效改善血液流变学和血流动力学，可以降低炎症区毛细血管的通透性，减少炎性介质渗出，具有抗炎、调节免疫力的功能[12-14]。

本研究结果显示，治疗第2个月对照组FSH、LH、E2、AMH、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均无明显改善，而观察组各指标均明显改善，且与对照组比较差异有统计学意义。观察组治疗第2个月的B超卵泡监测结果优于对照组；随访12个月，观察组宫内妊娠率和总有效率明显高于对照组。提示消结安胶囊、补阳还五汤联合腹腔镜输卵管修复整形术治疗输卵管积水性不孕的效果确切，优于单纯腹腔镜输卵管修复整形术治疗效果；推测改善卵巢功能，提高患者自身免疫力是联合疗法提高患者妊娠率的重要原因。

[参考文献]

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