古嫦英重庆市第五人民医院老年病科，重庆 400062

慢性阻塞性肺疾病属于临床多发病、常见病，因急性加重住院期间常常出现各种并发症，VTE是第三大血管疾病[1]，文献统计慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)的发生率为16%;该文回顾性分析 2012年1月—2017年 12月该院收治 54例AECOPD住院患者合并肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)（简称肺栓塞）并总结其临床特点如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治54例慢阻肺合并肺栓塞病例，男33例，女21例；年龄 61～85岁，平均年龄74岁；上述病例均经CT肺动脉造影发现肺动脉内血栓确诊肺栓塞，符合《急性肺血栓栓塞症诊断与治疗中国专家共识（2015）》[2]的诊断标准，上述病例同时行心脏彩超多普勒检查了解心脏改变情况；上述病例也同时先后经肺功能检查证实慢阻肺，并符合住院标准，诊断均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组 2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(修订版)[3]的诊断标准。

1.2 血栓栓塞风险评估

按照ACCP第9版指南[4]和2015《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》[5](以下简称《中国专家建议》均推荐的 pauda预测评分标准，以及《中国专家建议》推荐的三大类危险因素评估。按照pauda预测评分，评分>4分属于VTE高风险，上述病例pauda预测评分均大于6分，最高10分，达到高风险标准；按照《中国专家建议》推荐的三大类危险因素预测风险，所有病例均因急性呼衰或合并心衰及急性感染住院、慢阻肺基础疾病、长期卧床、住院期间全身不同程度皮质激素的应用，均满足3条以上标准属于高风险。该研究所选病例是经过伦理委员会批准，患者家属知情同意。

2 结果

2.1 临床表现及合并症

54例AECOPD合并肺栓塞临床表现见表1。

表1 临床表现

合并症情况：54例均合并有呼吸衰竭，I型呼衰21例，II型呼衰33例，其他合并症：尘肺3例，房颤8例，冠心病24例，肺心病31例，肺部感染42例，骨折8例，脑卒中5例，低蛋白16例，肾功异常17例，肝功异常16例，下肢DVT 5例，下肢静脉曲张3例，贫血11例，消化道出血1例，高血压6例，休克3例。

2.2 常规检验、检查结果

53例D二聚体检测均升高，仅一例D二聚体正常值高限。血气分析：33例II型呼衰，21例I型呼衰。16例BNP检查提示IV级心功能，7例提示II级心功能，其余病例未检测BNP。心电图检查结果:均无典型肺栓塞心电图改变。

2.3 心脏彩超多普勒检查结果

31例右房、右心增大，其中7例肺动脉增宽，其中27例同时伴随三尖瓣轻至重度不同程度反流，超声测量肺动脉收缩压大于50 mmHg有8例，12例发现少至中量心包积液。见表2。

表2 心脏超声检查结果

2.4 栓塞部位分布情况

肺动脉主干1例，右肺动脉干5例，左肺动脉干2例，右肺动脉各叶段26例，左肺动脉各叶段23例。

2.5 肺栓塞危险分层及治疗、预后

该组资料显示其中3例存在休克，按照2014年《ESC急性肺栓塞诊治指南》[6]危险分层属于高危，31例提示右心功能不全，属于中危组，5例尿激酶2万U/kg溶栓后低分子肝素抗凝治疗，其余病例均抗凝治疗，9例自动出院，失访，13例死亡，其余均好转出院。

3 讨论

文献报道内科患者静脉血栓的发生率为 10%～40%，其中 10%深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)发展为肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)，该组资料54例中仅5例发现下肢DVT，发生率9.3%，当然不排除血管超声探测假阴性结果，对于无DVT也需警惕发生肺栓塞风险，典型肺栓塞三联征：咯血、胸痛、呼吸困难，而慢阻肺往往突出呼吸困难，因合并支扩或感染也常有咯血、胸痛，本组资料显示仅4例有咯血、胸痛，其余病例表现同AECOPD并无特异性，心电图也未见肺栓塞典型SIQIIITIII改变，因此肺栓塞的临床表现往往不典型，具有隐匿性特征，从而导致漏诊和误诊率较高，严重出现猝死。肺栓塞病死率高，死亡前诊断肺栓塞的仅32%，被临床考虑肺栓塞的仅 45%[7]，笔者认为我国肺栓塞诊断率较低，除了症状的不典型及隐匿性特征，也与较多基层医院检测技术限制及临床医生没有得到足够的重视有关。

该组病例53例D二聚体检测均升高，仅1例D二聚体正常值高限，但该例患者心脏彩超提示明显肺动脉高压，遂进一步CTPA确诊肺栓塞。D-二聚体是急性血栓形成的一个敏感的标记物，但特异性较低，临床很多因素也可以导致D二聚体升高，其中慢阻肺常常因急性感染因素可引起D二聚体升高，D-二聚体的临床检测主要应用在排除静脉血栓栓塞(VTE)，文献报道D二聚体对VTE诊断的阴性预测价值达 95%[5]，美国胸科医师协会与中华医学会都已在诊疗指南中规定 D二聚体为VTE的筛查指标[8]。所以慢阻肺患者检测D二聚体阳性值仅仅提示VTE可能因素，还需要结合临床综合分析。

该组资料显示慢阻肺合并肺栓塞54例中彩色多普勒检测出31例肺心病右心衰、其中27例合并三尖瓣不同程度反流及7例肺动脉增宽，8例测量出肺动脉收缩压力明显升高超过50 mmHg，均提示明显肺高压存在，按照2014ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》肺高压(Pulmonary Hypertension PH)五大类分类慢阻肺继发肺动脉高压属于第三类肺部疾病或缺氧所致肺动脉高压[9]。众所周知慢阻肺由于存在气道及肺的慢性炎症，疾病进展可破坏肺毛细血管血管床，并发慢性长期缺氧肺血管痉挛等综合因素，晚期慢阻肺可出现肺动脉高压导致肺心病右心衰的发生，临床也常见由于肺心病右心扩大常常继发三尖瓣关闭不全伴随不同程度三尖瓣反流。目前相关报道中，COPD患者PH的发生率为5%～90%不等[9]，但COPD患者合并肺动脉高压通常只是轻中度增高，仅有5%～10%的进展期COPD患者病程中可能合并重度肺动脉高压、右心功能衰竭，文献报道COPD并发三尖瓣反流几率低，该组资料54例慢阻肺合并肺栓塞中其中8例心脏彩超提示严重肺动脉高压存在、27例伴随不同程度三尖瓣反流，笔者认为如超声探查提示严重肺高压存在或无肺动脉瓣狭窄时合并三尖瓣不同程度反流，应高度警惕合并肺栓塞的发生。右心导管作为肺高压金标准，心脏多普勒超声检测存在一定偏差及技术问题，但仍然是目前临床检测肺动脉高压的最佳无创检查方法，2014年ESC/ERS肺高压指南也推荐肺部疾病可疑肺动脉高压的患者可行超声心动图检测。

该组资料54例AECOP合并PTE，死亡13例，死亡率高达24.1%，汪铮等研究统计PTE住院病死率达8.1%[10]，与之相比，该组数据死亡率明显升高，考虑合并基础心肺疾病导致死亡率增加可能。鉴于资料有限，统计学意义不肯定。

该组病例按pauda预测评分及 《中国专家建议》推荐的三大危险因素预测风险，均属于内科住院患者VTE高危人群。《中国专家建议》指出对于内科住院VTE风险评估高风险需要积极采取VTE预防措施，首选药物肝素类药物预防抗凝治疗。文献报道预防性抗凝能减少50%～70%VTE的发生率[8]。

综上所述，内科住院患者，尤其是老年患者血栓栓塞风险较大，该文临床例数偏少，慢阻肺急性加重合并肺栓塞发生率及死亡率统计尚需要大样本或多中心研究数据证据。笔者认为AECOPD住院患者应常规进行VTE风险评估，对于高危人群，应常规检测D二聚体，如明显升高需进一步行心脏超声多普勒检测，如心脏彩超提示明显肺动脉高压征象或合并三尖瓣反流情况，需及时行胸部CTPA检查明确有无合并肺栓塞。2014年ESC急性肺栓塞诊治指南推荐急性肺栓塞均需抗凝治疗，对于高危及中高危监测发现血流动力学失代偿指南推荐溶栓治疗。

基层医院VTE预防工作不够重视、设备技术力量相对薄弱，导致肺栓塞诊治率较低，COPD更是属于多发、常见病种，对于慢阻肺合并肺栓塞诊断率相对较低，误诊率也较高，基层医院应多开展心脏超声多普勒探测并加强质控减少漏检率误诊率，同时广大临床医务工作者，应重视住院患者VTE的风险评估及预防工作，提高肺栓塞诊断率，减少肺栓塞死亡风险，临床医生任重而道远。

[1]贾奇柯，孔瑞泽，张承磊，等．静脉血栓栓塞症的流行病学[J]．中国血管外科杂志：电子版，2013，5（1）：62-64.

[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病血组.急性肺血栓栓塞症诊断与治疗中国专家共识（2015）[J]．中华心血管杂志，2016，44(3)：197-211．

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264．

[4]KearonC,AKI EA,J Ornelas,et al.antithrombotic therapy for vte disease:Chest Guideline and expert panel report[J].Chest，2016，149(2):315-352.

[5]《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》写作组，中华医学会老年医学分会，中华医学会呼吸病学分会，等．内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建 议(2015)[J]．中华老年医学杂志，2015，34(4)：345-352.

[6]Stavros Konstantinides,Adam Torbicki,Giancarlo Agnelli,et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and manage ment of acute of acute pulmonary embolism:The Task ForcefortheDiagnosisand ManagementofAcute Pulmonary Embolism ofthe European Society of Cardiology(ESC):Endorsed by the European Respiratory Society(ERS)[J].Eur Heart J，2014，35：3033-3080.

[7]中华医学会老年医学分会，中华医学会呼吸病学分会.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的专家建议[J]．中华结核和呼吸杂志，2010，32(1)：3-8．

[8]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J]．中华普通外科杂志，2017，32（9）：807-812.

[9]Hilde I，Skjorten I，Hansteen V，et al．Hemodynamic respo nses to exercise in patients with COPD[J]．Eur Respir，2013，41(5)：1031-1041．

[10]汪铮，陈孝谦，李秀.肺栓塞患者危险因素及临床特征分析[J]临床肺科杂志，2013，2(18):256.