王 倩，顾巧华*

（扬州大学临床医学院胃肠内科，江苏 扬州 225000）

消化道大出血是消化科常见急症，病情严重者如不及时抢救，可危及生命，80%～85%的患者经积极的救治护理可恢复，15%～20%的患者因持续或反复出血引起并发症导致死亡[1]，急诊救治的护理配合能力是确保消化道大出血成功率的重要保证[2]。我科自2016年1月起多方位地对护理人员进行了消化道大出血患者集束化管理的培训考核，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月～10月病区护理人员共有19人，本科学历13人，大专4人，中专2人；N3B 3人，N2A 4人，N2B 3人，N1 9人；②入组病例出血量均以休克指数[3]估计，2016年2月～6月进行抢救的急性消化道大出血患者58例为对照组，出血量约500～800 mL者32例；800～1200 mL者18例；超过1200 mL者8例。2016年8月～12月进行抢救的急性消化道大出血患者61例为观察组，出血量约500～800 mL者31例；800～1200 mL者19例；超过1200 mL者11例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

通过循证制定消化道大出血集束化管理的相关内容及标准：①病情变化的迅速判断：当患者出现疑似休克表现时，第一时间排除生长抑素及禁食导致的低血糖反应，并迅速启动消化道出血的应急预案，观察要点齐全；②人员迅速到位，强调团队合作，分别制定一人、两人和多人急救配合流程，护理人员按照参与抢救人数进行分工，各项措施迅速到位；③CPR、简易呼吸器、除颤仪等急救技能娴；④保证静脉通路通畅，至少2路以上22号以上留置针通路，必要时深静脉置管，并做好输血的准备工作；⑤迅速补充血容量：启动输血应急流程，加压输血、静脉推注血液；⑥正确使用各种仪器设备，仪器设备标准化管理，确保处于完好状态，护理人员能规范使用；⑦迅速做好行DSA、床边内镜治疗的准备工作；⑧落实患者安全转运工作，确保转运途中安全。⑧危重症护理记录单要及时、准确、客观、真实，抢救记录6 h内补齐。

1.3 强化培训与考核

按照病区分层培训计划外，围绕消化道出血的集束化管理内容采取集中培训、晨会提问、情景模拟、现场追踪等方法进行培训考核[4]。①集中培训：急性消化道出血的临床表现、临床救治、护理要点；②一刻钟的晨会提问则重点对掌握程度差的护理人员进行核心制度、急救技能、药物知识等培训考核；③情景模拟：运用消化道大出血应急预案演练脚本进行医护之间的实景演练，提高病区医护护理人员的实际工作能力；④通过危重疑难病例讨论、个案护理查房提高护理人员的评判性思维能力；⑤护士长、总责任护士及时对消化道大出血集束化管理执行情况进行督促检查，对存在不足问题与当事人沟通，帮助整改，达持续改进。

1.4 评价指标

1.4.1 患者转归，以好转出院、手术治疗、死亡为评价指标

1.4.2 患者满意度、医生满意度、护士自身满意度，采用医院自制的满意度测评表，以百分制统计。

1.4.3 护士能力提升。理论知识及操作采用百分制进行实景能力考核，包括病情观察能力20分，止血措施配合能力20分，应变处理能力15分，规范动手能力15分，团队配合能力10分，安全转运能力10分，沟通能力10分。分别在2015年、2016年下半年对护理人员进行实景考核取参加考试人员平均成绩。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者转归

观察组经内科保守治愈出院50例（82.0%），优于对照组41例（70.8%）；观察组经外科手术8例（13.1%），低于对照组的11例（18.9%）；而观察组死亡3例（4.9%），低于对照组6例(10.3%),说明消化道大出血集束化管理能有效提高患者的治愈率，降低死亡率。

2.2 两组患者满意度

患者满意度观察组96.8%，优于对照组90.3%；医生满意度观察组100%，优于对照组90.3%；护士自我满意度观察组100%，优于对照组91.3%

2.3 实施前后护士综合能力考核成绩比较（见表1）

3 讨 论

提高护理人员对消化道大出血患者集束化管理能力是临床工作的需要。集束化管理是将一系列经过循证的护理措施在同一环境、相关时间内逐步落实的过程，而不是单一的采取其中某项措施[5]。消化道大出血是消化科常见的急重症之一，病情极其凶险，作为普通病房，所有抢救措施的实施都是在患者家属的注视之下,有一项不到位，就可能导致家属不满意，严重者可以导致医疗纠纷。通过提高护士的消化道大出血患者集束化管理能力，在患者病情发生变化前，护理人员能够及时发现征兆，进而采取必要的措施，并能积极地配合医生采取止血措施如：急诊内镜治疗、DSA、或者外科手术治疗,确保患者能在最短的时间内各项措施落实到位，提高抢救的成功率。本研究显示：观察组治愈出院、外科手术以及死亡人数均优于对照组,消化道大出血集束化措施落实到位可提高患者的成功救治率，减少并发症，缩短平均住院日，节约了医疗资源，充分发挥三级医院急危重症患者的救治能力。

注：*P＜0.05，有统计学意义；△P＞0.05，无统计学意义。

护理人员对消化道大出血患者集束化管理能力的提升可改善患者及家属对护士的满意度、医生对护士的满意度以及护士自身的满意度。消化道大出血各项护理措施的落实率、患者的治疗效果是改善患者住院体验的重要举措，是提升消化科专科护理内涵的根本；而紧急状态下高效的医护配合更是医生对护士满意度及护理人员职业自豪感的一大标准。护士能力提升是长期积累的过程，各层级护理人员消化道出血急危重症现场处理能力是护理管理者的重点关注点[9]，更是确保医疗护理安全，避免医患纠纷的根本。本研究通过循证制定消化道大出血患者集束化管理的相关内容及标准，继而围绕消化道出血的集束化管理内容采取、多种方法进行培训考核，确保各项护理措施落实到位，观察组患者及家属的满意度、医生对护士的满意度以及护士对自我的满意度均高于对照组。观察组护理人员、止血措施配合能力、规范动手能力、应变处理能力、团队协作能力、安全转运能力均优于对照组（P＜0.05），病情评估能力两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究显示强化护理人员对消化道大出血患者集束化管理能力的培训考核对临床工作及护理质量的提高效果显著，但护士能力的提高是一个有目标、有规划、有重点的长期培训过程[6]，护理人员的紧急状态下的沟通能力还有很大的提升空间，我们将采取SBAR沟通模式进行重点培训考核。

[1]聂丽芬,张晓燕,黎铭思.急性非静脉曲张性上消化道再出血患者死亡的危险因素分析[J].临床研究,2016,13(8):212-214.

[2]李兴芳.急救模拟训练在心内科轮转护士培训中的应用[J].护理实践与研究,2015,12(1):111-112.

[3]DeMuro JP,Simmomss,Jaxj,etal.Application of shock index to the predication of need for hemostasis intervention[J].American journal of Emergency Medicine,2013,31(8):1260-1263.

[4]丁焕娟.项目管理在急性消化道大出血患者急救中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(19):2241-2244.

[5]单 君,朱健华,顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,25(10):889-890.

[6]顾巧华,王加凤.多学科协作(MDT)理论指导下消化科护士综合能力提升的探讨[J].国际护理学杂志,2016,19(35):2700-2703.