张海滨 刘先银 黎松波 汪宇 庞广兴 周仲华

股骨粗隆间骨折常发生在70～80岁的老年患者中,致伤原因多为跌伤。近年来随着外科及麻醉技术的不断进步,医疗器械的更新,手术成功率大大提高,术后患者可以早期活动,极大程度的减少了保守治疗引起的长期卧床并发症,提高了生活质量。无绝对手术禁忌证的患者采取积极的手术治疗,已得到了学者的广泛认同。目前手术多采用闭合复位髓内固定,包括股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉等。虽然闭合复位髓内固定微创,术中显性出血少,但临床中常发现围手术期患者往往存在血红蛋白明显下降的情况,甚至出现难以预料的严重贫血,需要及时输血治疗,相关学者称这种现象为“隐性失血”［1］。其在围手术期具有隐蔽性,容易被忽视,严重者导致贫血引起机体代谢障碍,并容易诱发心脑血管意外,是老年股骨粗隆间骨折患者死亡的主要原因之一,目前在临床方面越来越被重视。下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科大手术术后常见并发症,严重者可继发肺动脉栓塞(PTE),甚至导致死亡。目前,临床常用的预防方式是围手术期使用低分子肝素。但随着其广泛应用,相关学者逐渐发现,患者围手术期的隐性失血量也有所增加［2］。为探讨低分子肝素对老年股骨粗隆间骨折闭合复位髓内固定围手术期隐性失血的影响,作者回顾性分析了本院2013年2月～2016年12月收治的34例老年股骨粗隆间骨折行闭合复位髓内固定的患者,根据是否应用低分子肝素分为观察组和对照组,研究低分子肝素对围手术期隐性失血的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年2月～2016年12 月收治的采用闭合复位股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉固定治疗的34例老年股骨粗隆间骨折患者,其中男 13例,女21例；年龄 63～95 岁 ,所有患者术后 24 h 补液量均≤ 2000 ml,且均能维持正常血压；近期均未接受其他药物抗凝；所有患者按AO分型均为A1及A2型,A1型11例,A2型23例;术前常规行皮肤牵引 ,伤后至手术时间 3～15 d,平均时间 6.7 d。将患者根据是否应用药物抗凝分为观察组和对照组,各17例。两组性别、平均年龄、骨折分型、伤后至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注 ：两组比较 ,P＞0.05

组别 例数 性别 平均年龄(岁) AO骨折分型 伤后至手术时间(d)男女A1型 A2型对照组 17 6 11 80.00±8.16 5 12 6.65±3.77观察组 17 7 10 75.47±9.02 6 11 6.88±2.93 χ2/t 0.12 1.54 0.13 0.20 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法 观察组围手术期采用低分子肝素抗凝。自入院后即开始使用低分子肝素常规剂量皮下注射,术前12 h停用；术后12 h皮下给予常规剂量低分子肝素最少10～14 d,部分患者延长至35 d［3］。采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉(全麻),如患者无明确禁忌证尽量采用气管插管全麻。对照组围手术期未使用药物抗凝。采用硬膜外麻醉或气管插管全麻。

术中牵引床骨折复位,先牵引纠正短缩,再调整内外旋纠正旋转移位,透视下确定位置满意。大转子顶点近端行3～5 cm 皮肤切口 ,依次切开 ,手指触摸到梨状窝 ,透视下确定进针点,正侧位确保位于髓腔中轴。开孔器开孔,插入导针,选择合适长度及直径的主钉插入,瞄准器引导下钻入头颈定位克氏针,透视下确定位置及长度。骨折近端打入抗旋转刀片,远端锁定固定,注意螺旋刀片正侧位位置合适,正位位于股骨颈中下1/3,侧位位于股骨颈中轴。尖端致股骨头软骨下皮质,注意不要穿透关节软骨。闭合复位股骨近端髓内钉操作不赘述。术后预防应用抗生素1～3 d,镇痛等对症处理 ,术后引流量 ＜50 ml 24 h 拔除引流管。术后第 1 天、第3天复查血常规,血红蛋白＜70 g/L给予输注浓缩红细胞,血红蛋白在70～100 g/L根据患者具体情况决定是否输血。术后第2天可坐起及功能锻炼,根据内固定牢固程度及术后X线情况,决定患肢部分负重时间。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组失血量,包括显性失血量和隐性失血量。显性失血量包括术中出血和术后引流及渗血。隐性失血即体内血液不可见丢失部分。总失血量=显性失血量+隐性失血量。显性失血量=术中显性失血量+术后显性失血量；术中显性失血量=吸引器瓶中液体量+纱块含血量-术中冲洗液的量；术后显性失血量=术后引流管引流量+纱布中渗血量。根据Gross公式计算红细胞丢失量：红细胞丢失量=术前血容量(PBV)×［术前红细胞压积(Hct)-术后Hct］［4］。Gross等提出通过Hct差值来计算红细胞丢失量。此公式是在假定血流动力学稳定的情况下得出的结论,如患者的血容量变化较大则会出现误差。患者术后液体滞留体内或血容量明显下降,会导致术后Hct偏大或偏小,为了避免这种情况通常在术后第3天测量Hct［4］。通过大量实践证实 ,在术后补液量 24 h＜2000 ml时 ,该公式是比较准确的。术前Hct统一采用术前1 d的数值。

PBV的计算：1962年,Nadler等［5］首次提出PBV的矫正公式,以患者性别、身高、体重为变量,并已经在临床中验证了其可靠性。

男：PBV(L)=0.3669×h3(m)+0.03219×W(kg)+0.6041；女：PBV(L)=0.3561×h3(m)+0.03308×W(kg)+0.1833；未输血患者：红细胞丢失量=PBV×(术前Hct-术后Hct)；输同种异体血或自体血回输患者：红细胞丢失量=PBV×(术前Hct-术后Hct)+输浓缩红细胞量(或回输浓缩红细胞量)。1 U浓缩红细胞等于200 ml的标准红细胞容量,输入后通过平均Hct转化为患者的全血量,计算时统一按红细胞容量计算［1］。以术前1 d及术后3 d Hct作为计算红细胞丢失量的术前及术后Hct指标。总失血量(ml)=1000×红细胞丢失量(L)/平均Hct；平均Hct=1/2(术前Hct+术后Hct)；根据总失血量和显性失血量计算出隐性失血量。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组隐性失血量高于对照组,差异有统计学意义(t=3.68,P＜0.05)。两组显性失血量比较差异无统计学意义(t=1.85,P＞0.05)。见表 2。

表2 两组隐性失血量和显性出血量比较( -x±s,ml)

3 讨论

3.1 闭合复位髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折是近年来主流的手术方式,具有创伤小、术中显性失血少、固定牢固、疗效确切等优点。但其围手术期隐性出血的问题越来越受到临床医生的关注。其隐性失血往往数倍于显性出血,甚至造成严重的贫血带来严重的临床后果。

老年股骨粗隆间骨折围手术期出现隐性失血原因及机制尚未完全明确,考虑多因素相关。

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出：髋部骨折手术伤后12 h以上行手术治疗的患者：自入院之日即开始综合预防。常规剂量低分子肝素皮下注射,术前12 h停用,术后12 h再予常规剂量注射。对施行髋部骨折手术患者,药物预防时间最少 10～14 d［6］,根据情况可延长至 35 d。本次研究均严格按照指南实施抗凝。

低分子肝素可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE 的发生率,但亦有相关报道其可以增加股骨粗隆间骨折隐性出血以及增加髋膝关节置换术后的隐性失血。顾小明等［7］认为抗凝药物可以增加老年股骨粗隆间骨折手术隐性出血。董方等［8］分析指出低分子肝素对股骨粗隆间骨折术后隐性失血的影响要大于利伐沙班。马卫华等［9］发现术前使用低分子肝素可增加全髋关节置换手术的总失血量和隐性失血量。本次研究结果显示,观察组隐性失血量高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。说明低分子肝素增加了老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血。

3.2 低分子肝素使用时机也会对失血量造成影响。Raskob等［10］认为术前预防性使用低分子肝素会导致围手术期失血量增多,并引起椎管内出血风险升高；认为术后6～9 h开始应用预防剂量的低分子肝素有较好效果,而术后12～24 h预防使用效果则不理想。Horloeker［11］建议可术后 4～6 h给予半量药物抗凝 ,或术后 12～24 h给予常规抗凝药物,但出血的风险不能完全避免。本次研究均是术前开始抗凝,术前12 h停用 ,术后12 h再次应用 ,术前术后均抗凝。未有单纯术后抗凝对隐性出血的影响及预防血栓的效果分析,下一步可逐渐尝试这方面的研究,在抗凝和失血中找到更好的平衡。

综上所述,低分子肝素可以增加股骨粗隆间骨折闭合复位髓内固定围手术期隐性出血量,抗凝治疗的同时应密切关注血红蛋白变化,必要时输血纠正贫血。本研究中的患者身高及体重由于骨折后无法准确测量,显性出血量尤其是术中的纱布含血量及术后的渗血量为估计数值,难免存在误差。导致隐性失血有多因素的原因、机制亦未完全明确,本研究未全面分析其他相关因素对隐性失血的影响,具有本身的局限性。本次研究是回顾性分析,缺乏随机双盲的对照研究,样本量少,客观上也会影响研究的准确性。

［1］ Sehat,Evans R,Newman JH. How much blood is lost in total knee anthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee,2000,7(3):151-155.

［2］ 卢冰,刘攀,王跃,等. 老年股骨粗隆间骨折髓内钉固定围手术期中隐性失血现象的病例对照研究 . 中国骨伤 ,2015,28(11):1032-1036.

［3］ 侯靖钊,包洪卫,程彦晓,等. 低分子肝素对老年股骨粗隆间骨折隐性失血及深静脉血栓形成的影响. 广东医学,2016,37(22):3445-3447.

［4］ Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

［5］ Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery,1962,51(2):224-232.

［6］ 徐光辉 ,张海参 ,杨晟兴 ,等 . 老年股骨粗隆间骨折 PFNA 治疗围手术期隐性失血分析 . 中国骨与关节损伤杂志 ,2016,31(4):403-404.

［7］ 顾小明,包洪卫,吴灿华,等. 老年股骨粗隆间骨折手术隐性失血的危险因素分析 . 中国矫形外科杂志 ,2015,23(22):2038-2041.

［8］ 董方 ,张兰 ,朱安礼 ,等 . 利伐沙班与低分子肝素对 PFNA 固定治疗股骨转子间骨折术后隐性失血影响的对比研究. 中国医药导刊 ,2014,16(9):1230-1231.

［9］ 马卫华,张树栋,慕宏杰,等. 低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT 发生率的影响. 中华骨科杂志,2008(28):833-837.

［10］ Raskob GE,Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery. Chest,2003,124(6):379S.

［11］ Horlocker TT. Low molecular weight heparin and neuraxial anesthesia. Thrombosis Research,2001,101(1):141-154.