邱伟 黄艳 吴土连

近年来,剖宫产在产科中应用广泛,对于难产患者起到重要的作用。剖宫产疤痕妊娠 (casarean scar pregnancy,CSP)是指有过剖宫产史的女性,在再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕组织处,是一种特殊的异位妊娠。CSP占异位妊娠的1.05%,是剖宫产的远期并发症之一［1］。CSP是妇产科疑难病,近年来,随着剖宫产率的上升,其发病率呈上升趋势。剖宫产再次妊娠发生疤痕妊娠的几率为6.1%。CSP可引起大出血,甚至子宫破裂,带来严重后果,需进行及时诊断、有效治疗。药物治疗效果欠佳时,需采用手术清除病灶。以往临床常选择经腹疤痕妊娠物清除术,该方法对CSP具有重要的临床价值。近年来,经阴道手术［2-4］治疗CSP日趋成熟,是安全性高、临床疗效好的微创术式［5］,可减少并发症的发生。该方法日益受到重视［6］,医务工作者广泛认可了其在CSP治疗中的有效性［7］。但是,该技术还需面对不少挑战,需要在临床应用中加强探索、总结。本研究观察经阴道疤痕妊娠物清除术治疗CSP的临床效果,希望为其临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2013年3月～2017年3月收治的CSP患者60例作为研究对象,本研究已经医学伦理委员会批准。纳入标准：①有子宫下段剖宫产史；②根据CSP诊断标准,均诊断CSP；③患者已获知情同意。排除标准：①排除心、肝、肾合并症等原发性疾病患者；②排除抑郁等精神疾病患者；③排除年纪大且体质柔弱的患者。随机将患者分为对照组和观察组,每组30例。对照组年龄22～35岁,平均年龄(30.3±4.5)岁；平均距离上次剖宫产时间(4.3±0.7)年；平均妊娠天数 (60.2±9.9)d ；β-HCG 水平 2053～176542 mIU/ml,平均β-HCG水平(46215±721)mIU/ml；B超子宫切口肌层厚度(2.06±0.41)mm；6例有阴道出血症状,5例有下腹痛症状。观察组年龄23～36岁,平均年龄(29.5±4.3)岁；平均距离上次剖宫产时间(4.4±0.9)年；平均妊娠天数(60.5±9.6)d；β-HCG 水 平 2133～181325 mIU/ml,平 均 β-HCG 水 平(46384±734)mIU/ml；B超子宫切口肌层厚度(2.11±0.39)mm；5例有阴道出血症状,6例有下腹痛症状。两组患者一般资料比较；差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组均行血、尿常规检查,对凝血功能、血清β-HCG、肝肾功能进行检测,行心电图检查。

对照组行经腹疤痕妊娠物清除术。麻醉成功后,常规消毒下,在患者的下腹部沿着原有疤痕切开,根据解剖构造逐层开腹,将子宫膀胱腹膜打开,将膀胱下推,可见子宫的下段隆起的地方紫蓝色,在此处做横切口,清除凝血块及绒毛组织并行清宫术,修剪疤痕,连续扣锁缝合子宫［8］。

观察组行经阴道疤痕妊娠物清除术。全身麻醉(全麻)后取膀胱截石位,插入导尿管排空膀胱。阴道拉钩暴露宫颈,宫颈钳将宫颈前唇向下拉,暴露子宫下段前壁,用垂体后叶素6 U溶于生理盐水20 ml,水压分离宫颈阴道部后做一横切口,把膀胱往上推,可见子宫峡部隆起,紫蓝色的子宫浆膜层为疤痕病灶,在此处做横切口,可见凝血块及绒毛组织,用卵圆钳取出妊娠组织并行清宫术,修剪疤痕,分两层缝合,第一层间断缝合,第二层连续扣锁缝合,最后连续扣锁缝合阴道壁。阴道放2条碘伏纱,留置导尿管,术后24 h去除阴道碘伏纱［9,10］。

两组患者术后第2、3天监测血清β-HCG水平,出院后每周监测患者血清β-HCG直至转阴。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的一次手术治愈情况、相关指标、VAS评分。一次手术治愈情况：一次手术治愈率=治愈/总例数×100%。相关指标包括手术时间、出血量、住院时间、月经恢复时间、β-HCG转阴时间。VAS评分：术后24、48、72 h进行VAS评分判定,依疼痛程度进行评分,总分10分,无痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组比较采用t检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次手术治愈情况比较 两组患者一次手术治愈率均为100.00%(30/30),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者一次手术治愈情况比较［n(%)］

2.2 两组患者相关指标比较 治疗后,观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组,出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的月经恢复时间、β-HCG转阴时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者 VAS评分比较 术后 24、48、72 h,观察组患者的VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表2 两组患者相关指标比较(±s)

表2 两组患者相关指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 住院时间(d) 月经恢复时间(d) β-HCG转阴时间(d)对照组 30 76.31±10.92 161.25±20.14 7.28±1.36 29.32±3.81 19.35±3.02观察组 30 55.32±10.25a 40.33±12.57a 4.25±1.43a 28.91±4.32 18.57±3.74 t 7.676 27.897 8.410 0.390 0.889 P 0.000 0.000 0.000 0.698 0.378

表3 两组患者 VAS评分比较 (±s,分 )

表3 两组患者 VAS评分比较 (±s,分 )

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P对照组 30 3.51±0.97 1.95±0.78 1.43±0.63 32.51 0.000观察组 30 1.89±0.92a 1.36±0.75a 0.86±0.61a 36.14 0.000 t 6.637 2.986 3.560 P 0.000 0.004 0.001

3 讨论

1978年英国的Larsen 和Solomon 首次报道了1例CSP,并提出了CSP的概念［11］。近年来,由于二胎政策的开放,剖宫产率的不断升高,CSP的发生率也随之升高,发生率已达1∶1221［12］。其病因尚未明确,主要是剖宫产手术对子宫内膜及基层损伤所致,此外还有疤痕组织愈合不良,切口不完全愈合等。CSP患者常无特异性临床表现,其早期症状与自然流产极为相似,均出现短暂停经、阴道不规则流血、轻微下腹疼痛现象,易被误诊断为先兆流产。子宫破裂大出血和继发性感染是子宫疤痕妊娠最严重的并发症,一旦患者出现难以控制的子宫破裂出血,可导致失血性休克,需急诊行手术治疗,甚至危及患者生命［13］。需加强对妊娠期孕妇的监测、诊治［14］。随着CSP患者的增加,医师在检查时,应提高警惕,CSP作为一种特殊类型的异位妊娠,诊治原则应该是早诊断、早终止、早清除。目前,治疗CSP疾病的重要手段是手术治疗,进行手术治疗时,应充分考虑疾病的特殊性,确保安全,医师需要明确手术的适应证,要有熟练手术操作技巧［15］。

CSP还没有统一的治疗方法,临床上常用药物治疗、介入栓塞、清宫术、经腹、经腹腔镜下、经阴道疤痕妊娠物清除术。单纯药物治疗的副作用较大,疗程较长,大出血的风险较大。局部病灶清除手术是近年来CSP治疗的重要方式,治愈率较高、疗程较短、β-HCG转阴时间较短。其中,经阴道进行手术与经腹手术比较,其优点为：①操作简单、无需特殊器械、花费少、手术风险小；②经人体自然腔道操作,手术创伤小,手术时间短,术中出血少,血β-HCG转阴较快,月经周期恢复较快；③避免大出血,可提高疗效,减少并发症。随着手术和麻醉技能的提高以及有关条件的改善,使阴式手术治疗更趋安全,但仍可发生一些并发症,术后出血是其常见并发症。进行充分的术前准备、交叉备血,详细同患者讲解疾病相关知识和手术治疗经过非常重要,术后要严密观察患者有无腹痛、阴道流血量及持续时间、β-HCG水平。

本研究通过对两种不同手术方法的比较,结果显示,两组患者一次手术治愈率均为100.00%(30/30),组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,观察组患者的手术时间、住院时间短于对照组,出血量少于对照组,差异具有统计学意义 (t=7.676、8.410、27.897,P＜0.05)；两组患者的月经恢复时间、β-HCG转阴时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后 24、48、72 h,观察组患者的 VAS 评分均低于对照组 ,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,经阴道疤痕妊娠物清除术治疗CSP效果好,术中出血量较少,手术时间、住院时间较短,缓解患者的疼痛,该方法治疗CSP日趋成熟,是安全性高、临床疗效好的微创术式,值得推广运用。

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