李燕芳

[摘 要]“两票制”是指药品到医疗机构所开发票的过程和总次数。医疗机构购进药品必须做到“票货账”相符才能入库，对深化医疗改革又迈出了重要一步，要促进医药卫生产业的健康发展，必须规范药品流通秩序，减少流通的中间环节，是降低药品价格虚高的重要手段，加强医疗市场的监督管理，为城乡居民的医疗提供保障。全面推行“两票制”政策，对于公立医院药品生产企业和医药流通行业都将面临巨大的挑战。在推行 “两票制”环境下，也存在一些弊端，医院管理必须顺应变革新趋势，针对医改新政，探索医院管理发展之路。文章从“两票制”的目的、做法和意义做了相应的阐述，从财务的角度分析公立医院实施“两票制”的利弊，并提出了克服弊端的措施，为推行“两票制”有值得借鉴的作用。

[关键词]公立医院医药行业；“两票制”财务管理利弊

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.180

根據国家深化医药卫生体制改革要求，进一步落实推动在公共医疗机构开展实施"两票"制采购药品等医用物品。

1 “两票制”的内涵

“两票制”是指药品到医疗机构所开发票的过程和总次数。所有取得药品器械销售资格的药品生产企业、药品流通等企业必须诚信守法，给采购单位开具合法的发票，医院作为采购主体，应主动向供货商所要结算发票，同一批次药品开具发票的次数一般在两次之内，即生产企业到流通销售企业一次，销售企业到医院等医疗机构结算一次。每一次流动过程都应遵守法律开具发票。

2 遵守药品购销票据财务管理制度

在公共医疗机构药品采购中实行药品“两票制”，是医院购进药品的必要前提。药品生产、流通企业销售药品，根据国家发票管理规定，目前随着增值税改革的成功，发票分为专用发票和普通增值税专用发票，药品购销单位应当按照国家发票管理的有关规定开具、销售的药品。应当按照药品经营质量管理规定的要求，遵守相应的规定，发票的填写，要求购销单位名称须与货单、付款金额、资金流向相符。医院应主动要求药品生产企业开具发票，发票必须由药品生产企业开具。所购药品经验收合格后，应核对发票，与实际采购药品在品种规格数量等方面如数与供应商进行核对清点，并做好相应验收记录，要求发票、货物、金额相吻合，发现发票内容如果不符合国家有关规定的，或者发票与购进药品的内容不一致的，要严格依照国家规定不能入库。

招标渠道采购的药品首先要审查药品生产企业是否具备资质，只能对具备药品生产资质的企业进行直接招标。参与药品集中采购的药品生产企业在招标中必须执行“两票制”，否则取消投标资格。公共医疗机构在药品检查入库时，同样必须先查证“票货账”是否相符，才能办理入库手续，发票是公共医疗机构支付药品支付凭证，财务管理部门把发票纳入档案进行管理，具备信息化办公的地区也可以使用电子发票。

3 从财务分析的角度来看，实施“两票”制度的利弊

在公共医疗机构的药品采购中逐步实行“两票”制度，提倡公立医院率先实行“两票”制度，试点城市将领先实施“两票”制度，力争2018年面向全国推广。在公共医疗机构药品采购实施“两票”制度，是深化医疗卫生体制改革、规范药品流通秩序、减少流通环节、让利百姓、促进卫生行业的健康发展、保障城乡居民用药安全、维护人民健康净化流通环境的举措，有利于促进医药卫生产业转型升级发展，主动作为，敢于担当。有关“两票制”，医药企业、药品流通企业、公立医院，社会公众各方褒贬不一。“两票制”在重塑医药卫生产业链的同时，可能影响最大的还是在医院当中的利益分配机制。决策层希望医药卫生产业实施零利率和“两票制”，目的是彻底根除医院卖药的诟病。随着一系列改革措施的落实，公立医院的关键转折期。医患关系和商业回扣等问题，公立医院将率先改造公立医院盖大楼、上大设备、大处方药品加成高药价药品回扣的扭曲现象等一系列问题。

公立医院在中国医疗服务市场绝对的主导地位。政府财政无法彻底全额扶持公立医院的运营，之前默许公立医院通过药品加成取得收入，维持公立医院的运营。因此医院总收入离不开药品，药品收入占医院总收入的比例占比高，基本是个共识，有关公立医院改革降低药占比的呼声越来越高。在医保全民覆盖的大背景下，医保基金已经成为公立医院收入的重要来源，医保覆盖率越高，其在医院收入的比重中所占的比例就越大。对于医院收治的医保患者尤其是住院的医保患者越多，医院的收入就越多。从药品加成的利益机制和“两票制”的推行，挤压药品流通环节的水分，降低药价并减少出现在医生这个环节的商业回扣。在“十三五”开局之际，国家医改力推“两票制”是对调整诊治、康复护理等医疗服务的价格的前提，实行“两票制”，将会更加彰显医务人员的劳动价值。医务人员更多劳务价值得到体现固然值得欣喜，但另外也清楚表明，公立医院从检查中获得的收入将开始减少。对公立医院最全面的控制，有利于控制公立医院医疗费用不合理上涨。监管部门规范诊疗行为、强化内部控制、严控医院规模、降低药品耗材虚高价格、推进支付方式改革、建立可续补偿机制、构建分级诊疗体系以及全民健康促进和健康管理。要剥离公立医院的特需门诊，其实又减少了公立医院重要的收入来源。“十三五”规划中要求，公立医院特需服务比例不能超过全部医疗服务的 10%。市场化的快速崛起对公立医院也是一个巨大的挑战，公立医院医院的市场价值取向、组织形式、商业模式是新医疗经济的考验。

4 公立医院创造条件支持“两票制”的落实的应对措施

公立医院作为医疗市场的主体，公立医院应抓住新机遇维持自身的市场地位。一是扩大获得收益的渠道，二是扩大获取患者的渠道。强基层一直是医改的基本原则，着眼于推动医疗资源下沉、提高基层医疗服务能力。公立医院利用远程医疗平台实现跨区域的联合。突破更多制度上、利益上的障碍，大胆地突破创新，比如近年比较火的PPP模式，进一步扩大了自己的覆盖范围。社会办医和互联网医疗在近十年一批优质民营医院品牌成长起来，越来越多的医院集团登陆资本市场，进入中国大陆的医疗市场，而且随着基层市场日益受重视，大量资本也开始参与基础医疗将发生历史性转变。这些趋势一来给人们带来了更多的医疗选择，二来则是让公立医院原来的运行机制难以维系。将进一步减少公立医院来自这些机构所获得的直接收入。三是公立医院特色科室通过互联网平台为医院带来远程医疗服务收入，线上处方的药品销售并不在零差率和“两票制”的政策范围内，而且目前也没有形成清楚的线上诊疗标准和规范；公立医院平台化发展显然对提高公立医院的收入大有裨益。四是医疗主管机构与税务部门联手加强监督检查实施“两票”制度进展。医疗主管机构与税务部门联手监督检查公共医疗机构落实“两票”制度的进展，税务机关应加强药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加强对逃税的检查。医疗主管机构对药品集中采购工作的监督管理，对不落实“两票”制度要求的药品生产企业，在流通中取消招投标资格，并列入药品采购黑名单记录。充分利用信息技术手段，跨区域协调联动机制，促进药品资源交易平台和药品跟踪体系和信用体系建设，加强购销信息透明、公开、公示，广泛接受社会监督。

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