孙守亮 ，黄 伟

（山东枣庄市立医院 烧伤整形美容科， 山东 枣庄，277100）

烧伤、化学烧伤、外科手术、电击伤等是造成面部大面积皮肤软组织损伤导致面部瘢痕的主要原因，患者常会因面部瘢痕出现焦虑、抑郁等负性情绪，而严重的面颈部瘢痕，会限制患者肩、颈部的活动，还会对影响到患者的颈阔肌，使其咀嚼、语言功能受到影响。背阔肌皮瓣修复面部瘢痕是临床上较为常用的一种皮瓣，但制作皮瓣时需要切除患者部分或全部的背阔肌，术后会对患者背部造成不同程度的凹陷和背阔肌功能的丢失。颞浅筋膜预构皮瓣血供可靠，位置靠近面部瘢痕，修复操作简单，供区缝合小；且皮瓣切口会被毛发遮盖，预后外观外形影响甚微[1]。本次研究采用颞浅筋膜预构皮瓣和背阔肌皮瓣修复面部大面积瘢痕进行对比性研究，现将相关情况汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月我院收治的面部大面积瘢痕患者57例，采用数字表将入选患者随机分为观察组（29例）和对照组（28例）。观察组：男13例，女16例；年龄16-64岁，平均（39.61±3.64）岁；瘢痕原因：手术6例，烧伤13例，其他损伤10例；瘢痕面积7.5cm×9.3cm-11.9 cm×14.1cm， 平 均（95.37±16.28）cm2。 对 照组：男12例，女16例；年龄18-65岁，平均（39.57±3.62）岁；瘢痕原因：手术5例，烧伤14例，其他损伤9例；瘢痕面积7.7cm×9.5cm-11.7 cm×14.6cm，平均（95.8±16.28）cm2。两组患者在性别、年龄、瘢痕原因瘢痕面积等方面的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用传统的背阔肌皮瓣修复面部瘢痕，具体包括：患者取仰卧位，全麻，待患者麻醉后切除面部瘢痕组织，测量创面缺损大小，根据缺损面积设计所需皮瓣的大小及形状。患者侧卧，从腋下沿背阔肌走向设计皮瓣，皮瓣前缘作纵向切口，在背阔肌深面剥离背阔肌皮瓣，并对胸背动脉和静脉结扎，再从前锯肌和后锯肌的表面将背阔肌肌皮瓣完全游离，同时结扎胸背动脉至前锯肌和后锯肌的分支；将背阔约肌皮瓣移植到面部损伤部位并逐层缝合，皮瓣下放置引流片，背部供区采用负压引流；术后给予常规的抗炎、抗凝、抗血管痉挛治疗，并对移植皮瓣的血运情况密切监测。观察组采用颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣修复治疗。

1.2.1 颞浅筋膜瓣的设计 经血管造影，分离带有颞浅动脉顶支和至少一支静脉的颞浅筋膜瓣，长度和宽度应大于颈部预扩张皮瓣的1/2，颞浅筋膜瓣的返折点选在颧弓上缘。注意：颞浅筋膜与头皮的皮下组织分离层次不宜过浅，以不露出毛囊为宜；颞浅筋膜瓣分离后，对切断的各个小分支血管进行结扎，以防止术后出血。

1.2.2 颈部预购皮瓣的设计 在瘢痕同侧的颈阔肌表面分离颈部皮瓣，以分离的腔隙能冗余容纳扩张器为宜。然后，在耳前切口，揭开皮肤，颞浅筋膜瓣返折进入颈部皮瓣下方的腔隙，确保颞浅筋膜瓣蒂部不扭不绕，且尽可能的拓宽，并用橡皮片包绕蒂部；采用3-0线，隔1cm缝合一针，将颞浅筋膜瓣缝合在颈部皮瓣下面；接着根据患者面部瘢痕面积，选择合适体积的扩张器置入颈部腔隙中颞浅筋膜瓣下，放入引流管，3-0线缝合切口，并包扎；术后7-10天拆线，拆线后开始注水，2次/周，直到扩张皮肤的面积达到可以修复面部瘢痕为止。

1.2.3 皮瓣移植 切除面部瘢痕等待皮瓣移植。根据面部缺损大小，在颈部预构皮瓣外皮肤上标记需要切取的形状和大小，切取皮肤应稍大于面部缺损范围1-2cm，去除扩张器，分离以颞浅筋膜为蒂的颈部扩张皮瓣，转移至面部缺损部位，结扎各个小分支血管并逐层缝合，皮瓣下放置引流片，颈部供区采用负压引流。术后常规抗感染治疗。48h内密切监测皮瓣皮温、颜色和张力。血供趋于稳定，负压引流及橡皮片移除，术后 7～10 d 拆线。

1.3 观察指标

术后10d，观察两组患者皮瓣的存活情况；跟访6个月，采用自制满意度调查表调查两组患者的满意度。患者满意度由自我感觉、美观认定等20个项目[2]，每个项目5分，总分100分，得分≥80分为非常满意，得分≥60分为满意，得分＜60分为不满意；满意度=(非常满意满意) ÷总病例×100%。

1.4 统计学方法

采用Spss19.0统计学软件分析，计量资料以（x ± s）表示,采用t检验。计数资料采用率表示,进行χ2检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者修复皮瓣存活情况

对照组出现皮瓣坏死2例，溃烂3例，皮瓣存活率为82.14%；观察组修复皮瓣均存活，存活率为100.00%，两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者的满意情况

追访6个月，观察组患者非常满意18例，满意11例，患者满意度为100%；对照组患者非常满意13例，满意10例，患者满意度为82.14%，两组的患者满意度差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 典型病例

患者女性，17岁，15岁时遭半侧颜面电弧烧伤后瘢痕挛缩畸形，瘢痕面积7.7cm×9.5cm；患者于2016年15月入院治疗，入院5 d行手术治疗。因患者处于生长发育阶段，且瘢痕面积不是很大，所以预构皮瓣选用临近瘢痕部位的面部。手术设计如图1，颞浅筋膜瓣和颈面部皮瓣分别进行扩张；待满足手术修复要求时，切去面部瘢痕，将颞浅筋膜瓣返折置于损伤部位，将颈面部皮瓣采用3-0线与颞浅筋膜瓣缝合，皮瓣下放置引流片，术后转移皮瓣及移植皮片均成活良好，如图2。术后1年随访，皮瓣颜色与面部周围肤色无色差，耳廓无变形，患者非常满意。

图1 术前侧面

图2 术后侧面

3 讨 论

面部大面积受伤产生的瘢痕不但影响患者面部的正常功能，还会对美观产生影响，使患者心理上产生焦虑、抑郁情绪，严重影响了患者的正常生活及社会活动。随着医疗技术的发展，大面积瘢痕的修复技术层出不穷，以单侧颞浅动脉额支为蒂的皮瓣是整形外科修复面部缺损最为常用的一种皮瓣，该皮瓣组织量大、转移灵活，不破坏额肌平衡，且颞浅动静脉血管能够与面动静脉、甲状腺上动静脉很好的吻合，保证血运[3]。目前，已有众多研究显示颞浅筋膜瓣在面部瘢痕修复中应用，且效果不错。其中，于燕[4]等人的研究显示：对面部术后瘢痕12例患者采用颞浅动脉耳后支皮瓣修复，修复面积(3.0cm×2.8cm)-(4.5cm×3.2cm)，修复皮瓣均存活，且效果美观，患者满意；李庆林[5]等人的研究表明：术后皮瓣均存活，仅供区头发有脱落现象，其原因可能是颞浅筋膜与头皮的皮下组织分离层次过浅导致；余晶[6]等人的研究中，采用颞浅筋膜瓣移植修复手背创面，术后筋膜瓣及移植皮成活良好，术后手背皮肤质地与正常皮肤相似，外形和活动功能均满意。在大面积面部瘢痕修复中，甘承[7]等人的研究显示：修复面积达30cm×11 cm，且所有颞浅筋膜瓣均成活。从现有文献可以看出，颞浅筋膜瓣能够用于大面积面部瘢痕的修复。

但是，也有不少报道显示：单侧颞浅血管蒂的额部皮瓣，特别是预扩张的额部皮瓣远端易出现静脉於血，导致皮瓣坏死，影响手术效果[8-9]。目前，预防皮瓣静脉淤血的主要措施是拓宽蒂部、使蒂部不扭不曲，但效果不甚理想。

在本次研究中，参考现有文献结果，结合本院临床经验，采用颞浅筋膜瓣预购颈部皮瓣来修复面部大面积瘢痕，在预防静脉回流障碍上，除了颞浅筋膜瓣蒂被拓宽，且保证蒂部不扭不曲，另外还通过血管造影确保颞浅筋膜瓣中至少有一根静脉支血管。本次研究结果显示：观察组患者皮瓣的存活率为100%，这与甘承[7]等人的研究一致，且明显高于传统背阔肌皮瓣的存活率，说明颞浅筋膜瓣预购颈部皮瓣来修复面部大面积瘢痕血运良好，优于传统的背阔肌皮瓣。本次研究结果还显示：移植后的皮瓣色泽、质地与面部接近，且颈部皮肤较薄，移植后无需皮瓣修薄，患者满意度高，与余晶[6]等人的研究结果大体一致，且观察组患者满意度明显高于对照对，说明颞浅筋膜瓣预购颈部皮瓣来修复面部大面积瘢痕利于患者满意度的提高。

综上，用颞浅筋膜瓣预构颈部扩张皮瓣修复面部大面积瘢痕效果好，患者满意度高。

[1]Fischer JP, Sieber B, Nelson JA, et al. A 15‐year experience of complex scalp reconstruction using free tissue transfer‐analysis of risk factors for complications. J Reconstr Microsurg, 2013, 29(2):89‐97.

[2]冯登超，武斌，杨喜明.胸背动脉穿支皮瓣游离移植修复面颈部大面积瘫痕的临床疗效[J].西部医学,2016,28(4):487-488.

[3] Seppinen AM1, Soderholm AL, Lindqvist C. Neuromuscular dysfunction after surgical treatment of oral cancer [J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2015,35(1):45‐51.

[4]于燕，石志远，李鸣，等.颞浅动脉耳后支皮瓣修复面部软组织病变的研究[J].中国现代手术学杂志,2015,19(3):227-228.

[5]李庆林，马力，胡晓根，等.颞枕跨区筋膜瓣修复头皮缺损伴骨外露创面[J]. 中国修复重建外科杂志,2015,28(12):1565-1566.

[6]余晶，王海平，吴毅平，等.吻合血管的颖浅筋膜瓣游离移植并皮片移植修复手背创面[J].中华损伤与修复杂志,2015,10(4):329-330.

[7]甘承，田佳，陈文霖，等. 吻合远端颞浅血管蒂的额部扩张皮瓣修复半侧颜面瘫痕挛缩畸形[J].中国美容医学,2016,24(11):1-3.

[8]Lopez R.Description and variability of temporal venous vascularization:clinical relevance in temporoparietal free flap technique[J].Surg Radiol Anat,2013,35(9):831‐836.

[9]Houseman ND,Taylor GI,Pan WR.The angiosomes of the head and neck:anatomic study and clinical applications[J].Plast Reconstr Surg,2015,105(7):2287‐2313.