郭旭峰 张晓彬 李斌 顾海勇 杨煜 孙益峰 叶波 华荣 茅腾 李志刚

食管癌切除术的肿瘤学基本要求包括原发肿瘤的根治性切除和区域性淋巴结系统性廓清。彻底的淋巴结清扫是提高肿瘤局部控制效果的有效手段，可以显著减少术后肿瘤复发[1]。然而，系统性淋巴结清扫也可能会给患者带来相关副损伤[2]，严重者会延误术后辅助治疗，甚至影响远期预后。本研究主要分析食管癌根治术后声带麻痹(vocal cord paralysis，VCP)对于患者辅助治疗完成率以及远期生存的影响。

资料与方法

一、 一般资料

1. 病例来源：回顾性分析上海市胸科医院胸外科2013年1月～2015年12月连续施行的951例食管癌根治术患者的临床及病理资料。术前临床分期及术后病理分期均采用第8版美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)食管癌TNM分期标准[3]。

2. 纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①术前食管镜活检病理学明确诊断为食管鳞癌；②采用右胸入路McKeown术式并胸腹二野或选择性三野淋巴结清扫完成食管癌根治术，淋巴结清扫范围按照《微创食管癌切除术专家共识》[4]进行；③术后病理证实为R0切除。

(2) 排除标准：①非R0切除；②接受过新辅助治疗；③经膈肌裂孔行食管切除术。

符合相应入组标准并最终纳入762例患者进行分析，临床资料和病理参数见表1。

二、 方法

1. 手术径路选择与淋巴结清扫区域划定：所有入组患者采用翻身左颈右胸上腹三切口(Mckeown)术式，并根据术前颈部超声检查结果选择行胸腹二野或颈胸腹三野淋巴结清扫。

2. VCP判定方法和分组标准：①食管癌术后声音嘶哑患者于术后第1天给予气管镜检查以明确是否存在VCP；②根据术后是否发生VCP分为VCP组和无VCP组；③术后8周内接受辅助治疗为按时治疗组，超过8周接受治疗者为延迟治疗组。

3. 术后随访及复发转移的诊断：患者常规于术后出院3周门诊首次复查，术后1年内每3个月复查一次，术后1年以上每半年复查一次。复查项目包括颈部及锁骨上淋巴结触诊、血清肿瘤指标检测、胸部X线片、胸腹部增强CT、颈部超声及上消化道钡餐造影。主诉头痛或骨性疼痛患者，复查时相应追加头颅增强磁共振成像或骨扫描检查，以排除头颅或骨转移。

三、 统计学处理

结 果

一、 两组患者基线资料比较

统计学分析显示：两组患者的性别构成比、肿瘤位置、手术时间、术中失血量、病理N分期、淋巴结清扫总数、喉返神经旁淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但两组患者的平均年龄、肿瘤病理T分期、喉返神经旁淋巴结清扫数量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组食管癌患者临床资料和病理参数比较

(续表)

二、 VCP危险因素分析

根据术后是否发生VCP分为VCP组和无VCP组，本组患者VCP发生率为13.6%(104/762)。单因素分析显示，手术径路、双侧喉返神经旁淋巴结清扫与否及喉返神经旁淋巴结是否转移是VCP发生的相关危险因素(P<0.05或P<0.01)(表2)。多因素分析结果显示，McKeown术式和喉返神经旁淋巴结转移是VCP发生的独立危险因素(表3)。

表2 食管癌患者术后声带麻痹(VCP)单因素分析[n(%)]

表3 食管癌患者术后声带麻痹(VCP)多因素分析

三、 VCP对预后的影响

纳入预计生存≥3个月、病理提示淋巴结阳性的患者，剔除90 d内死亡者，最终入组VCP组44例，无VCP组266例。生存分析结果显示，VCP组3年总生存率(overall survival，OS)为47.9%，低于无VCP组的50.9%；VCP组3年无病生存率(disease-free survival，DFS)为42.6%，低于无VCP组的41.6%，但差异均无统计学意义(图1、2)。

图1 食管癌术后喉返神经麻痹(VCP)对患者总生存率(OS)的影响

图2 食管癌术后喉返神经麻痹(VCP)对患者无病生存率(DFS)的影响

四、 VCP延迟辅助治疗对于远期生存的影响

根据术后8周内应接受辅助治疗的标准，44例VCP组患者中8周内接受辅助治疗的患者13例(70.5%)，未做和延迟行辅助治疗的患者31例(29.5%)；266例无VCP组患者中8周内接受辅助治疗的患者201例(75.6%)，未做和延迟行辅助治疗的患者65例(24.4%)。统计分析结果显示，VCP发生延迟了辅助治疗的按时实施(χ2=16.38，P<0.001)。

进一步比较VCP组未做和延迟行辅助治疗组31例患者(阳性组)与无VCP组8周内及时接受辅助治疗的201例患者(阴性组)间3年OS和DFS的差异，结果显示VCP延迟辅助治疗组3年OS为48.4%，低于无VCP按时治疗组(57.1%)；VCP未做和延迟辅助治疗组3年DFS为38.7%，低于无VCP按时治疗组(47.3%)，但差异均无统计学意义(图3、4)。

图3 喉返神经麻痹(VCP)延迟辅助治疗对食管癌术后患者总生存率(OS)的影响

图4 喉返神经麻痹(VCP)延迟辅助治疗对食管癌术后患者无病生存率(DFS)的影响

讨 论

喉返神经旁淋巴结是胸段食管鳞癌最常见的转移部位[5]。既往临床研究已经证实喉返神经旁淋巴结的系统性清扫对于减少食管癌术后局部复发转移大有裨益[6，7]，然而仍然有许多医师担心因为喉返神经旁淋巴结系统廓清而带来术后VCP的发生。VCP不仅表现为声音嘶哑，而且可能增加吸入性肺炎的发生率，甚至会导致呼吸功能不全及附带并发症的发生，这对于患者来说是致命的。虽然VCP大多是短暂的，但可能会影响后续的辅助治疗，进而影响患者的长期生存。

本研究通过回顾性分析食管癌根治术后发生VCP患者的临床参数，评估VCP的危险因素。本组患者VCP发生率为13.6%，低于文献报道的36%～61.7%[8]。多因素分析结果显示，McKeown术式及喉返神经旁淋巴结转移是VCP发生的独立危险因素。可能的解释为：①McKeown术式和Ivor-Lewis术式相比较，颈部食管的游离、颈段食管旁淋巴结清扫及管状胃经食管床的牵拉上提或增加了喉返神经损伤的机会；②针对喉返神经旁淋巴结转移的患者，术者在清扫过程中使用电钩或者超声刀等能量平台进行淋巴结彻底廓清，热传导致神经损伤的概率大大增加。本研究结果显示，双侧喉返神经旁淋巴结清扫并非VCP的独立危险因素，提示随着术者对VCP的重视，术中采用锐性和钝性分离相结合进行精细解剖可有效降低神经损伤。也有文献[9，10]报道，术中采用神经冲动监测可有效降低VCP的发生。

VCP发生会不同程度地影响到患者的术后康复，因有效咳嗽受碍致肺部感染罹患概率明显增加。部分双侧VCP的患者则需要气管切开，大大延缓了患者术后康复，但本组资料研究结果提示VCP的发生并未直接影响到患者的远期生存，与文献[11]报道一致。我们推荐术后早期根据患者有无声嘶给予纤维支气管镜声带观察确认，必要时可行预防性吸痰，能够有效减少严重肺部感染的发生。

本组资料结果提示，VCP会延迟患者术后辅助治疗的按时执行，导致术后淋巴结阳性患者无法按时接受辅助化疗。我们进一步分析出VCP延迟辅助治疗组3年OS(48.4%)低于无VCP按时治疗组(57.1%)，VCP延迟辅助治疗组3年DFS(38.7%)低于无VCP按时治疗组(47.3%)，尽管差别均无统计学意义，但提示VCP延迟了术后淋巴结阳性患者辅助化疗，可能影响远期预后。

综上所述，VCP是食管癌根治术的术后常见并发症，应尽可能做好术中神经保护和VCP患者术后呼吸道管理的早期积极干预。VCP延迟了术后淋巴结阳性患者的辅助化疗，可能影响其远期生存。

参 考 文 献

1 Akiyama H,Tsurumaru M,Udagawa H,et al.Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus[J].Ann Surg,1994,220(3):364-372.

2 Udagawa H,Ueno M,Shinohara H,et al.The importance of grouping of lymph node stations and rationale of three-field lymphoadenectomy for thoracic esophageal cancer[J].J Surg Oncol,2012,106(6):742-747.

3 Amin MB,Edge S,Greene FL,et al. AJCC Cancer Staging Manual[M].8th ed. New York:Springer,2017:185-202.

4 中国医师协会食管外科专家委员会. 微创食管癌切除术(minimally invasive esophagectomy, MIE)专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(7):385-387.

5 Tachimori Y, Nagai Y, Kanamori N, et al. Pattern of lymph node metastases of esophageal squamous cell carcinoma based on the anatomical lymphatic drainage system[J]. Dis Esophagus,2011,24(1):33-38.

6 Fujita H, Sueyoshi S, Tanaka T, et al. Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus: comparing the short and long-term outcome among the four types of lymphadenectomy[J]. World J Surg,2003,27(5): 571-579.

7 Kang CH, Kim YT, Jeon SH, et al. Lymphadenectomy extent is closely related to long-term survival in esophageal cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31(2): 154-160.

8 Sato Y, Kosugi S, Aizawa N, et al. Risk factors and clinical outcomes of recurrent laryngeal nerve paralysis after esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma[J]. World J Surg,2016,40(1):129-136.

9 Zhong D, Zhou Y, Li Y, et al. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring: a useful method for patients with esophageal cancer[J].Dis Esophagus, 2014,27(5):444-451.

10 Wong I, Tong DKH, Tsang RKY, et al.Continuous intraoperative vagus nerve stimulation for monitoring of recurrent laryngeal nerve during minimallyinvasive esophagectomy[J].J Vis Surg,2017,3:9.

11 Taniyama Y, Miyata G, Kamei T, et al. Complications following recurrent laryngeal nerve lymph node dissection in oesophageal cancer surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(1):41-46.