黄婧

伴下颌切牙先天缺失的错牙合畸形在临床工作中较为常见，如下颌先天缺失一颗切牙或两颗切牙。其中，下颌先天缺失两颗切牙由于Bolton比例严重不调，给正畸临床的矫治设计和实施都提出了挑战。本研究旨在探索一种非常规的拔牙模式即拔除上颌双侧侧切牙的方式矫治下颌先天缺失两颗切牙的错牙合畸形，旨在探讨该方法在临床的可行性，适应证及其优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2011～2013年本院就诊的10名伴有下颌先天缺失两颗切牙的患者为研究对象，其中男4例，女6例，年龄13～16岁，平均年龄12.7岁。先天缺牙的诊断依据为：牙齿数目，牙体解剖形态，缺牙间隙，缺牙位置，以及无拔牙史，并经曲面断层片证实。错牙合类型：安氏I类错牙合7例，磨牙均为中性关系，前牙深覆牙合10例，前牙深覆盖10例，上前牙内倾伴拥挤，下牙列排列整齐，伴或不伴散在间隙。矢状骨面型：I类7例，II类3例。垂直骨面型：10例均为平均生长型。

1.2 治疗 10例患者均采用直丝弓矫治技术，根据患者的骨面型、错牙合类型、牙弓突度、拥挤程度、中线等情况，综合考虑矫治方案，最终，10例患者均采用拔牙矫治，拔除上颌两颗侧切牙，排齐整平上下牙列，关闭拔牙间隙，前牙建立正常覆牙合覆盖，后牙维持中性关系，治疗后以A3B3代A2B2，A4B4代A3B3，A3B3及A4B4需进行一定的调牙合及改形。

1.3 Bolton指数分析 对10例患者正畸治疗前以及正畸治疗后进行Bolton指数分析，计算前牙比，全牙比以及前牙不调量。由于上颌拔除了双侧的侧切牙，计算治疗后的前牙比时，上颌需纳入尖牙和第一前磨牙，下颌则纳入第一前磨牙，全牙比以减去先天缺牙和拔牙后的牙量计算。

2 结果

10例患者治疗后均取得了良好的治疗效果，达到了正常牙合关系。Bolton指数分析结果见表1。

表1 治疗前及治疗后的Bolton指数分析比较（x±s）Table 1 Analysis and comparison of Bolton index before and after treatment(x±s)

3 讨论

随着人类的不断进化，颌骨和牙齿都在不断的退化，先天缺牙的情况在正畸临床中越来越常见。乳牙列中先天缺牙的情况较少，多见于恒牙列中。发生缺失的牙依次好发为下颌侧切牙，上颌侧切牙，下颌第二前磨牙，上颌第二前磨牙，以及第三磨牙[1]。国内的牛白平[2]等的研究指出下切牙的缺失比率在先天缺牙里占55.08%。罗颂椒[3]等的研究指出下颌中切牙缺失占20.49%，下颌侧切牙缺失占30.91%。由于下颌先天缺牙在临床的发病率很高，因此探讨下颌先天缺牙的临床矫治有着非常重要的意义。

正确的矫治设计是成功治疗的前提。下颌先天缺失切牙常常导致上下颌牙列的bolton指数不调，可导致前牙的深覆牙合深覆盖，上下牙列中线不齐，后牙尖窝关系不良等等。通常情况下，伴下颌先天缺失两颗切牙的矫正方法有[4]：①非拔牙矫治，正畸修复联合治疗，适用于面型合适或者欠丰满，下颌散在间隙较多的情况。②上颌拔除两颗前磨牙来平衡缺失下颌切牙的牙量，适用于下颌排列整齐，上颌前突或拥挤的病例。本研究中的病例均需采用上颌减数治疗，但笔者结合患者骨面型和咬合的特点，并没有拔除上颌前磨牙，而是采用了一种非常规的拔牙方式即拔除上颌侧切牙，通过这种治疗方式，治疗后所有病例均达到了正常合，实现了矫正目标。这一非常规拔牙矫治的方式，目前文献鲜有报道。③关闭缺牙间隙，矫正整个错牙合畸形，利用下颌尖牙代替切牙，并且使整个下颌后牙前移。

Bolton[5]等研究发现，牙齿的排列及咬合正常与否，不但与牙齿及颌骨的绝对大小有关，亦与上下颌牙齿宽度的比率有关，因此建立了前牙比和全牙比。他于1958年提出了Bolton分析，认为全牙比的正常值为（91.3±0.26）%，前牙比的正常值为（77.2±0.22）%。林久祥[6]等测量我国正常合Bolton指数的正常值为全牙比（91.5±1.51）%，前牙比（78.8±1.72）%。下颌先天缺失两颗切牙的患者，其Bolton指数存在严重不调，本研究中，10例患者治疗前的Bolton指数平均为（54.61±2.32）%，下切牙的宽度不调量达到了约12 mm。结合患者术前的检查结果，均需上颌减数治疗才能达到良好的矫治效果。且由于患者后牙均为中性咬合关系，为了维持磨牙良好的咬合关系，上颌应设计为最大支抗。传统的矫治通常考虑上颌拔除第一前磨牙并采用最大支抗设计，上颌磨牙在治疗中尽量维持矢状向位置不前移。本研究中的病例尝试拔除上颌侧切牙而不是上颌第一前磨牙的主要原因有：①众所周知，拔2较拔4拔牙位置相对更加靠前，关闭拔牙间隙所需的支抗更小。②上前牙区域存在拥挤，拔除上颌侧切牙有利于快速解除拥挤。③临床中，当患者的Bolton指数不调，又纠结于是否拔牙及拔牙部位时，在正畸治疗前，对拔牙后的Bolton指数进行预测和评估，是一种很好的方法[7]。本研究中的所有病例均采用了治疗前对治疗后Bolton指数进行预评估的方法，具体分析如下：下颌先天缺失两颗切牙，在计算Bolton比值时，相当于下颌拔除了两颗切牙。据王惠芸[8]统计，下颌前磨牙的平均宽度为7.1 mm，下中切牙宽度平均为5.4 mm，拔上4下1治疗后Bolton比值偏大。因此，对下颌先天缺失两颗切牙的患者，上颌拔除的牙齿宽度更小，更有利于协调治疗后的Bolton比值。据王惠芸[8]统计，上颌侧切牙的平均宽度为7.0 mm，而上颌第一前磨牙的平均宽度为7.2 mm，意味着两侧的上侧切牙较两侧的第一前磨牙牙冠宽度小0.4 mm左右。笔者也测量了50名未经正畸治疗的青少年患者，发现上颌侧切牙较上颌第一前磨牙平均小0.35 mm，左右两侧叠加这一差值扩大为0.7 mm左右。由此可见，上颌侧切牙相对于上颌第一前磨牙牙冠更小，因而，拔除上颌侧切牙较拔除上颌第一前磨牙更加有利于协调治疗后的Bolton指数。

然而，拔除上颌侧切牙也有其缺点。比如利用尖牙代替侧切牙需要对尖牙进行一定的调磨，尽管这种调磨笔者认为并不困难。同时，以尖牙代侧切牙的咬合会让患者失去尖牙保护合，这对于存在咬合紊乱和颞下颌关节疾病的患者可能需慎重考虑。此外，由表1可知，拔除上颌侧切牙后，上下颌的Bolton比仍然偏大，意味着下颌可能仍需少量的邻面片切，以协调上下颌的咬合关系。

综上所述，笔者针对下颌先天缺失两颗切牙这一较为常见且治疗棘手的临床常见错牙合畸形，采用非常规的拔牙模式，即下颌缺失两颗切牙，相应的拔除上颌两颗侧切牙的拔牙模式，成功的对10例患者实行了矫治，达到了矫治目标。然而，应该注意的是，并不是所有的情况都适合于拔除上颌侧切牙，切牙的拔除在临床上仍需格外慎重，需要在术前与患者进行良好的沟通，将其利弊充分告知患者，在患者充分知情同意的情况下，针对合适的病例，这样的拔牙模式也不失为临床的一种选择。

[1] 傅民魁.口腔正畸学[M].北京:人民卫生出版社,2004:183.

[2] 牛白平,刘芳,叶香玉.先天缺牙的临床处理实用口腔医学杂志,1995,11(3):209-211.

[3] 罗颂椒,段玉贵,徐玲.先天缺牙与牙合畸形华西口腔医学杂志,1985,3(4):238-241.

[4] George V.Newman Congenital missing mandibular incisors: Treatment procedures[J]. American Jornal of 0rthodontics,1967,53(7):482-491.

[5] BoltonWA.Disharmonyintoothsizeanditsralation to the analysis and treatment of malocclusion[J].Angle 0rthodontics,1958,28(2):113-130.

[6] 林久祥.现代口腔正畸学[M].北京:中国医药科技出版社1991:55-57.

[7] 黄素华,杨思维,马晨博,等.36例下切牙先天缺失正畸治疗的临床体会[J].华西口腔医学杂志,2007,25(4):368-370.

[8] 王惠芸.牙合学[M].北京:人民卫生出版社,1990:231-233.