孙娴超 黄玥 刘岚

例1 患者男性，54岁。4d前在家中受凉后出现发热，伴畏寒寒战，无咳嗽咳痰。3d前开始反复出现胸闷，阵发性发作，每次持续数小时不等，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹泻。到我院急诊科就诊，体检：血压107/67mmHg，脉搏 62 次/min，呼吸 20 次/min；肌钙蛋白59.50ng/ml，脑钠肽500.10pg/ml。该患者入院后予急诊冠状动脉造影结果示：左主干未见狭窄，左前降支远端30%狭窄，左旋支远端30%狭窄，右冠状动脉未见狭窄。临床诊断：重症心肌炎。入院第1天心电图检查（图1）示P-P间期规则，频率100次/min，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置；R-R间期规则，频率59次/min；P-R间期不固定；各导联QRS时间149ms；ST段：V1呈下斜型抬高 0.1mV，V2呈水平型抬高0.25mV，V3～V5呈上斜型抬高0.3～0.1mV。T 波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置；V1浅倒置、V2终末倒置、V3～V5直立。心电图诊断：（1）窦性-心动过速（107 次/min）；（2）三度房室传导阻滞；（3）加速室性逸搏心律；（4）前间壁、前壁ST段呈损伤型上抬高。入院后临床给予休息、注意饮食营养，降压、抗血小板、营养心肌、改善心肌代谢、抗病毒治疗。入院第5天心电图检查（图2）提示：QRS波群呈3种形态，第1种形态QRS波群宽大畸形，时间120ms，R-R间期规则，频率96次/min，QRS波群前时见P波，但P-R间期不固定，呈房室分离现象，考虑为阵发性室性心动过速；第2种QRS形态正常（图 2↑），为窦性夺获，合并有 ST 段：V1～V5呈弓背型抬高 0.2～0.7mV。T 波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立；V1～V4直立，V5倒置。第3种QRS形态介于前两种之间，为室性融合波群（图 2*）。心电图诊断：（1）窦性心律（75次/min）；（2）异位心律-加速室性逸搏心律（96 次/min）；（3）异常Q波伴ST段呈弓背型抬高改变。患者经过2周的住院治疗后，无胸闷，气急，无胸痛，医生给予出院。出院前复查心电图（图3）检查：P-QRS-T规则出现，Ⅰ、ⅡP波直立，aVR倒置，P-R间期固定为164ms，各导联 QRS 时间为 153ms；QRS 形态：V1、V2呈 qR 型、V3～V5呈 qRs型。另见部分 V1～V4QRS 波群及T波的振幅逐搏交替性变化，波幅相差≥0.1mV。心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）非特异性室内传导阻滞；（3）前间壁异常Q波；（4）ST-T改变；（5）间歇性QRS-T波电交替现象。

图1 例1患者入院第1天的心电图

图2 例1患者入院第5天的心电图

例2 患者女性，29岁。持续性腹部胀痛12h急诊入院。体检：血压162/113mmHg，脉搏89次/min，呼吸20次/min。血清学检查：肌酸肌酶同工酶（CK-MB）38U/L，肌钙蛋白161ng/ml。心电图检查（图4）示窦性心动过速（心率111次/min），P-R间期126ms，QRS波群在Ⅰ、aVL呈rs型，Ⅱ呈Rs型，Ⅲ、aVF呈qRs型，V1呈 QS 型，V2呈 rS 型，V3～V5呈 Rs型；ST 段在V1～V5呈近似弓背型抬高 0.1～0.3mV，T 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6倒置，其中 V2～V6T 波倒置深度达0.7～1.7mV；Q-T 间期 430ms（患者心率为 107 次/min，该心率时最长Q-T间期为340ms，延长了90ms）。心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）广泛前壁ST段呈弓背型抬高，请结合临床；（3）广泛导联T波改变明显；（4）Q-T间期延长。超声心动图检查示左心室壁偏厚，室间隔近心尖部运动稍减弱、左心室舒张功能减低。该患者入院后予急诊冠状动脉造影结果为左主干、左前降支、左旋支、右冠状动脉均未见狭窄，排除了急性心肌梗死诊断。住院期间给予营养心肌治疗10d，患者自诉无不适，要求转上级医院继续治疗，而自动出院。出院诊断：重症心肌炎。

图3 例1患者出院前复查的心电图

讨论心肌炎是由感染性（病毒、细菌、螺旋体等微生物感染）、非感染性性（药物或毒物、结缔组织等）引起心肌局部或，弥漫性炎症性病变[1]。心电图检查对心肌炎的诊断具有一定的价值。常见的心肌炎心电图检查可表现为以下形式：（1）非特异性ST-T改变（ST段压低和T波倒置）；（2）传导阻滞：以一度、二度房室传导阻滞，心室内传导阻滞多见，大部分是可逆性的；（3）心律失常（以房性、室性期前收缩及短阵房性、室性心动过速多见）；（4）少数重症心肌炎患者可出现异常Q波、ST段呈损伤型抬高酷似急性心肌梗死图形，预示心肌损害严重，须引起临床医生高度重视[2]。

成人急性重症心肌炎是由细菌和病毒等直接侵犯心肌或由免疫机制产生的心肌实质或间质的炎症，心肌细胞的溶解、间质水肿、单核细胞浸润、变性和散在的坏死区域与纤维区域交替并存，病变弥漫且严重着，常可累及心脏的起搏和传导系统。同时释放大量的血管活性激肽及儿茶酚胺，使冠状动脉痉挛，心肌缺血及严重的血管炎，并可导致广泛弥散的出血。由于心肌炎性病变影响心肌除极，心电图表现为可逆性的病理性Q波和多变的ST段抬高，类似心肌梗死样心电图改变[3]。

图4 例2患者的心电图

本文例1患者，有感冒发热病史，并出现胸闷症状；心肌酶谱和肌钙蛋白均增高。入院第1天心电图V2～V4可见ST段弓背型抬高。急诊冠状动脉造影检查后排除急性心肌梗死，临床诊断为重症心肌炎。入院第5天心电图检查为窦性心律，V1～V5见异常Q波伴ST段弓背型抬高。提示患者心肌损害严重。出院前复查心电图检查，QRS形态发生变化，V1～V2由QS型变为 qR 型，V3～V5q 波较入院第 5 天明显变小。该患者就诊时心电图检查出现异常Q波合并ST段呈弓背型抬高改变与ST段抬高型急性心肌梗死引起的心电图改变非常相似，血清学检查肌钙蛋白阳性，容易导致误诊为急性心肌梗死，但患者的心电图检查不符合急性心肌梗死的动态演变过程，故可排除。例2患者因持续性，剧烈腹部胀痛12h入院，心肌酶谱、肌钙蛋白均升高，超声心动图左心室壁偏厚，室间隔近心尖部运动稍减弱、左心室舒张功能减低。心电图检查示前间壁、前壁ST段弓背型抬高伴T波深倒置，疑为急性ST段抬高型急性心肌梗死，但冠状动脉造影结果阴性，临床诊断为重症心肌炎。急性心肌炎临床起病急缓不定，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝死。病程多有自限性，但也可进展为扩张性心肌病。心内膜下心肌活检是诊断心肌炎的金标准[4]，但活检属于有创检查，开展起来有一定的局限性[5]。重症心肌炎患者病情凶险，病死率高，需要及时诊断明确，并给予给予及时积极的治疗,挽救患者的生命，减少并发症的发生。心电图检查方便快捷，费用低，对心肌炎的诊断及疗效观察、判断预后有非常重要的价值。

[1]陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京∶人民卫生出版社,2013∶282-283.

[2]何方田.临床心电图详解与诊断.杭州∶浙江大学出版社，2013∶403-404.

[3]严章林.急性重症心肌炎15例临床分析[J].浙江医学,2004,26（4）∶285.

[4]KindemannI,BarthC,Mahfoud F,et al.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012.59(9)∶779-792.doi:10.1016/j.jacc.2011.09.074.

[5]王小稳.淫羊浆总黄酮对病毒性心肌炎小鼠血清免疫调节因子水平的影响[J].郑州大学学报(医学版)，2012,47（1）∶60-63.