姜峰 张虹 孙帅 张变花 曹向红 黄晋喜 王海雄 仝凌 吴桂萍 李建龙

诊室血压监测（office blood pressure measurement，OBPM）是指南推荐评估血压水平和诊断高血压的主要依据，而缺点容易引起白大衣效应（white coat effect，WCE）[1-2]。WCE 是指医务人员对患者进行血压测量，引起患者血压突然升高。其中，患者（未服用降压药物）诊室内测血压升高而诊室外血压正常现象称为和白大衣高血压（white coat hypertension，WCH）[2-4]，而对于已服用降压药物的患者发生类似现象则称为白大衣性未控制高血压[5]（white coat uncontrolled hypertension，WCUH）。研究表明，虽然WCE不像吸烟和肥胖一样被作为心血管危险因素[6]，但WCH发展为持续性高血压的风险却近乎正常人的2倍[7-9]；由于血压的波动性，高血压患者发生WCE或WCUH是变化的，基于此，本研究采用家庭血压监测（home blood pressure measurement,HBPM）方法，观察轻中度高血压患者WCE和WCUH检出率的变化，旨在观察WCE和WCUH的检出率的可变范围。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年9月至2016年9月在山西省人民医院心内科门诊招募高血压患者185例（已行降压药物治疗或未进行降压药物治疗均可）。纳入标准：1、2级高血压；年龄18～75岁；签署知情同意书。排除标准：继发性高血压患者，严重心脑血管疾病（急性冠脉综合征、心力衰竭、急性期脑卒中、持续性心房颤动），肾功能不全，肿瘤，明显的焦虑、抑郁，精神障碍或残疾。患者均知情同意，本实验通过山西省人民医院伦理委员会审查。

1.2 方法 所有入选患者进入试验后均进行为期6个月的随访，分别于2、4、12及24周到心内科门诊由指定的临床医生进行OBPM，临床医生根据患者的HBPM和OBPM血压平均值（HBPM≥135/85mmHg，1mmHg=0.133kPa，下同）进行药物调整治疗，首选钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker,CCB），控制不佳者加用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker,ARB），以HBPM血压达标作为调整治疗标准（收缩压120～135mmHg，舒张压75～85mmHg）[10-11]；同时临床医生对高血压患者进行健康教育，嘱患者晨起时6:00和（或）夜间18:00服用降压药物，督促其积极进行HBPM，并做好血压值记录。

1.2.1 OBPM方法 OBPM时间控制在早晨7:00～8:00，期间为患者提供“绿色通道”，利用台式水银血压计（气囊规格为长22cm，宽为12cm）按“中国血压测量指南2010版”方法进行测量：患者入诊室前排空膀胱，进入诊室后休息5min开始测量，连续测量坐位上臂血压2遍，每次至少间隔1～2min，如果2次测量结果差别超过5mmHg以上，则进行第3次测量，并对所测血压值进行记录，取其平均值。

1.2.2 HBPM方法 患者使用经过验证校准的上臂式全自动电子血压计（欧姆龙HEM-8102a），进行院外自我血压监测。试验开始后每次门诊随访前7d每天进行2次血压测量，分别为上午（6:00～8:00）和晚上（20:00～22:00），每次连续测量 3遍，每次间隔 1～2min；取后6d（各取白天与夜间的平均值,共36次）平均血压值作为家庭血压测量结果[12]。

1.2.3 WCE和WCUH诊断标准 WCE的诊断标准[13]：将OBPM的血压平均值减去HBPM的血压平均值，收缩压≥20mmHg或舒张压≥10mmHg。WCUH的诊断标准：OBPM≥140/90mmHg，HBPM多次测量均值＜135/85mmHg[2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会对WCH的诊断标准为：要求未服降压药物OBPM≥140/90mmHg,而白天动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）＜135/85mmHg或HBPM多次测量均值＜135/85mmHg[2]]。

1.2.4 BMI和家庭血压开展率的计算 BMI=体重（kg）/身高（m2）；家庭血压开展率=初次入组进行家庭血压测量的人数/入组总人数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，符合正态分布计量资料以表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 185例患者中，156例完成本试验；29例（15.6%）失访或退出试验；试验期间未有患者发生急性心脑血管病事件。156例中，男89例，女67例，平均年龄为（55.4±10.7）岁，高血压病史（5.1±5.5）年；其中吸烟人数占26.9%，饮酒人数占40.4%；高血压病史（5.1±5.2）年，试验开始时患者门诊收缩压为（154.8±16.1）mmHg，门诊舒张压为（92.7±11.0）mmHg，HBPM 开展率为 21.6%。

2.2 156例高血压患者各阶段OBPM和HBPM情况 见表1。

表1 156例高血压患者各阶段OBPM和HBPM情况

由表1可见，随着HBPM时间的延长和降压药物及时的调整，24周OBPM的平均收缩压、舒张压较基线显著下降，24周HBPM的平均收缩压、舒张压较2周时显著下降（均P＜0.05）。同时HBPM的血压和心率平均值均低于同期OBPM的平均值。

2.3 156例高血压患者随访过程中WCE和WCUH的检出率比较 见图1-2。

图1 156例高血压患者随访过程中WCE和WCUH检出率比较

图2 156例高血压患者随访过程中WCE和WCUH检出的总次数

由图1可见，随访第2周时WCE和WCUH的检出率分别为35.9%、12.2%；随访第24周时WCE和WCUH的检出率分别为30.1%、19.9%；4次随访时WCE的检出率趋向于随着血压平均值的下降而降低，但差异不具有统计学意义（χ2=2.4，P＞0.05）；而4次随访的WCUH的检出率则趋向随着血压平均值的下降而上升，但差异也不具有统计学意义（χ2=5.6，P＞0.05）。

由图2可见，在4次随访中，有64.7%的高血压患者检出过1次或1次以上的WCE，进一步分析发现，女性（80.6%）高于男性（52.8%），差异有统计学意义（χ2=7.9，P＜0.05）；42.6%的患者检出过1次或1次以上的WCUH，进一步分析发现，女性（58.2%）高于男性（30.3%），差异有统计学意义（χ2=12.2，P＜0.05）；17.9%的患者检出过 3次或 3次以上的WCE，而6.4%的患者检出过3次或3次以上的WCUH。

3 讨论

目前我国高血压形势仍不容乐观，患病率高、知晓率低、治疗率以及控制率低等特点依然存在，而HBPM则是提高高血压知晓率和控制率的有效手段。Francesco等[14]对18个HBPM的随机对照试验进行了荟萃分析，发现相比于动态血压监测，HBPM在高血压患者血压控制和达标比例均有所增加。同时，相比起动态血压监测存在监测时间长，反复进行性差，费用昂贵等不足，而HBPM正好补充了动态血压监测的不足[2，12]。同时有研究表明，HBPM不适宜中重度焦虑或者抑郁情绪的高血压患者[15]。刘白灵[16]在门诊调查发现仅23.1%的高血压患者开展HBPM，且开展HBPM有助于高血压患者血压达标；本研究发现初始入组患者的HBPM开展率仅为21.6%，这些数据均表明高血压患者HBPM有待进一步提高。

在本研究的4次随访过程中，64.7%的患者检出过至少1次的WCE，42.6%的患者检出过至少1次的 WCUH；17.9%的患者检出过至少 3次的WCE，6.4%的患者检出过至少3次的WCUH。在整个研究过程中，WCE、WCUH的检出率未随着HBPM和OBPM的平均血压值逐步下降而呈现统计学差异，可见HBPM血压均值与WCE、WCUH检出率无明显相关性。同时通过对比发现，WCE在收缩压的发生较舒张压更加明显。在每一次随访中，约有30%的患者发生WCE；而WCUH的检出率虽与HBPM血压均值未见统计学相关性，但其趋向随着HBPM血压均值的下降而上升，经过分析发现，WCUH增加部分主要来自前一次随访时接受药物调整的患者，而未经药物调整的患者则保持相似性。

严格来说，WCH定义仅用于未行降压药物治疗的患者；而对于本研究中HBPM血压达标而OBPM却未达标的已行降压药物治疗的高血压患者则定义为WCUH[5]。临床上经常看到对于这类患者临床医生应该如何去制定治疗方案尚未有定论。国外的研究表明,在普通人群中WCH的检出率约为10%，而在轻度高血压患者当中检出率则为15%～50%[17-18]。本试验患者4次随访WCUH的检出率在12.2%～21.7%之间。与WCH的研究相比，大多数WCE的研究则侧重于药物干预对WCE检出的影响。Pickering等[6]在研究WCE在药物治疗组和未行药物治疗组的患者是否有差异，发现药物治疗组的患者WCE检出率更低；而也有研究表明治疗与未行药物治疗的高血压患者WCE发生率无差别[19]。而国内外关于降压治疗血压水平与WCE、WCUH相关性的研究结果也不一致。Willem等[19]对163例高血压患者进行干预观察发现，WCE的检出率随着HBPM均值的下降保持相当一致，而WCUH则呈现有意义的上升。而Stergious等[20]对治疗的138例高血压患者通过OBPM、HBPM和动态血压监测发现，WCE的检出率随着HBPM和OBPM血压平均值的下降而下降。

虽然药物对WCE是否存在影响尚不得而知，但本研究尽量减少药物因素影响，而且对于轻中度高血压，普通钙离子通道阻滞剂已基本可以达到降压目的，降压效果欠佳者加用β受体阻滞剂或ACEI或ARB；本研究中未使用利尿剂。同时，考虑到人体正常血压峰值的时间，本研究中患者服药时间为晨起6时和（或）夜间18时，可更好地对血压进行调控。本研究将HBPM血压达标作为血压管理的目标（收缩压120～135mmHg，舒张压75～85mmHg）[10-11]，临床医生结合患者OBPM血压值制定或调整降压方案，很大程度上避免了仅依据OBPM结果导致的过度治疗。Ragard等[21]进行的SYST-EUR临床试验中发现，与持续性高血压患者相比，经药物治疗后的WCH患者动态血压和心血管事件降低幅度较小。虽然本研究中依据患者HBPM结果调整药物治疗方案可以尽量避免对患者过度用药；但这部分患者是否需要强化药物治疗以及治疗的目标值尚需进一步研究[22-23]。

本研究发现，如果只根据多次的门诊血压测量结果，可能导致患者错误的诊断及治疗，因此推荐患者进行门诊血压测量以外还应该进行家庭血压测量。虽然目前HBPM不是诊断和治疗高血压的主要依据，但是目前已成为高血压患者OBPM和动态血压监测之外的重要补充[4]。将HBPM纳入患者血压目标管理，能够更加全面长期的监控血压情况，同时判断治疗中是否需要调整药物治疗及避免过度治疗。

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