顾方方 程震锋 张栗

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的急危症，其发病的重要的病理基础为冠状动脉粥样硬化不稳定性斑块破裂或出血引起急性血栓形成。STEMI致残率及病死率高，早期评估患者冠状动脉病变严重程度及预后是救治成功的关键[1]。体表心电图QRS积分是一种简便易行的非侵入性指标，该指标简单实用，临床便于获得。相关研究显示，STEMI患者心电图QRS积分与心脏MRI、核素造影中的心肌瘢痕范围呈正相关[2-3]，但QRS积分与患者冠状动脉病变严重程度及近期预后的关系的报道较少。本研究检测STEMI患者入院后体表心电图QRS积分，探讨其与Gensini评分及近期主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的相关性，为临床评估患者冠状动脉病变严重程度及短期预后提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择湖州市中心医院2015年1月至2016年12月收治的STEMI患者168例，男105例，女 63 例；年龄 52～78（65.23±7.10）岁。STEMI诊断符合美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）制定的诊断标准[4]，且均经冠状动脉造影（coronary angiogram，CAG）检查证实，主要的心外膜冠状动脉血管（前降支、右冠状动脉、左旋支）狭窄≥50%。所有患者发病至入院均＜12h。排除严重的肝、肾功能障碍，凝血功能障碍、造血系统及自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、哮喘、感染、急性肺栓塞、病毒性肝炎、急性心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病的患者。患者家属均签署知情同意书。

1.2 分组及观察指标 （1）体表心电图QRS积分评定：采用美国GE公司MARQUTTE 5000型心电图仪检测患者入院即刻的心电图，选取Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V1～V610个导联，测量Q、R波幅度和宽度，R/S和R/Q振幅比值，依据Selvester积分系统（32点QRS积分法）计算QRS积分[5]。将患者分为QRS积分＞3分组和QRS积分≤3分组。（2）收集QRS积分＞3分组、QRS积分≤3分组患者入院后一般临床资料，包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟、合并基础病（高血压、糖尿病、高脂血症）、收缩压、舒张压、是否接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；（2）记录入院后的实验室检查，包括肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、D-二聚体，左心室射血分数（LVEF）；其中心脏超声检查采用美国飞利浦公司IE-33彩色多普勒超声诊断仪；（3）依据患者CAG，记录两组患者冠状动脉病变支数及冠状动脉狭窄程度。采用Gensini评分法[6]，将患者分为Gensini评分＜20分组、20～40分组及＞40分组，分别为轻度、中度和重度病变。观察病变支数评定标准：左前降支、左旋支、右冠状动脉有任何一支血管狭窄≥50%则为单支病变；两支冠状动脉血管病变者为双支病变，3支冠状动脉病变为三支病变；左主干病变者直接计为三支病变。（4）出院后6个月，通过门诊或电话随访患者的预后情况，按照是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。MACE具体包括心力衰竭、恶性心律失常、再发心绞痛或心肌梗死，心源性死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验；多组比较采用单因素方差分析，两两之间比较采用LSD-t检验。计量资料以百分率表示，比较采用χ2检验。多因素相关分析采用二分类logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QRS积分＞3分组、QRS积分≤3分组一般资料、实验室检查、冠状动脉病变情况、MACE发生率的比较 QRS积分＞3分组60例，QRS积分≤3分组108例。两组一般资料、实验室检查、冠状动脉病变情况、MACE发生率的比较见表1。

由表1可见，与QRS积分≤3分组比较，QRS积分＞3分组糖尿病病史比例较高，cTnI、CK-MB、NT-proBNP、D-二聚体水平较高，LVEF较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。QRS积分＞3分组中三支病变、Gensini评分＞40分、MACE发生率均高于QRS积分≤3分组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 不同Gensini评分分组、MACE组与非MACE组 cTnI、CK-MB、NT-proBNP、D- 二聚体、LVEF 水平、QRS积分的比较 见表2、3。

由表2、3可见，Gensini 评分＞40分组cTnI、CK-MB、NT-proBNP、D- 二聚体、QRS 积分均高于Gensini评分20～40分组和Gensini评分＜20分组，LVEF低于Gensini评分20～40分组和Gensini评分＜20分组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。MACE 组 cTnI、CK-MB、NT-proBNP、D- 二 聚 体 、QRS积分亦均高于非MACE，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 STEMI患者Gensini评分＞40分、发生MACE的多因素logistic回归分析 见表4。

由表4可见，分别以Gensini评分为因变量（赋

值方法：1=Gensini评分＞40分，0分 =Gensini评分≤40分），MACE（赋值方法：1=发生MACE，0分= 未发生 MACE），以年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、PCI、收缩压、舒张压、cTnI、CK-MB、NT-proBNP、D- 二聚体、LVEF、QRS积分为自变量。结果显示，QRS积分与Gensini评分（＞40分）相关；QRS积分与MACE发生亦相关。

表1 QRS积分＞3分组、QRS积分≤3分组一般资料、实验室检查、冠状动脉病变情况、MACE发生率的比较

表2 不同Gensini评分分组观察指标、QRS积分的比较

表3 MACE组、非MACE组观察指标、QRS积分的比较

表4 STEMI患者Gensini评分＞40分、发生MACE的多因素logistic回归分析

3 讨论

近些年随着我国人群生活方式的转变以及饮食结构的变化，STEMI发病率呈现逐年增高的趋势，已成为危害我国中老年人群生命健康最常见的心血管急症之一。STEMI发病急，病情进展快，致残率和致死率均较高。虽然近些年医疗设备及技术（特别是PCI治疗技术）有了显著提高，STEMI患者的病死率有了极大的降低，但仍有部分患者仍可发生各种MACE事件，极大的影响了患者预后[7]。因此，如何早期有效的评估患者冠状动脉病变程度及预后，从而指导临床治疗一直是临床医师关注的现实问题。CAG检查是临床评价冠状动脉病变程度的“金标准”，能够很好地反映冠状动脉病变程度；其余如MRI、单光子发射计算机化断层显像（Single-photonesission computed tomography，SPECT）、PET-CT 等影像学检查能够精确量化冠状动脉病变程度以心肌缺血、坏死面积，还能够评估左心室功能，此类检查虽然精确度较高，但实施过程需要多科室协作参与，费事费力，检查费用较高，尤其对于硬件设施不够先进的基层医院无法应用[8-9]。因此，临床中还需要寻找一种简单实用，操作性强，精准度好，性价比较高的评估手段用来评价STEMI患者冠状动脉病变程度及预后。

QRS积分是一个利用人体体表心电图计算的简易指标，国外有研究显示，Q波或R波宽度增宽反映了心室间传导延迟，而传导延迟则导致左右心室收缩的不同步，导致心功能降低，而QRS积分中能够通过分析Q波或R波宽度，获取心室间传导的电生理信息，QRS积分增大则间接反映了左右心室收缩不同步性，患者LVEF出现降低[10-12]。此外，也有研究显示，QRS积分系统中通过分析Q波或R波振幅，R/S和R/Q振幅比值，获取导联中综合向量信息，评估心肌缺血或梗死的范围，QRS积分越高则缺血或梗死范围越大[13]。本研究结果显示，QRS积分＞3分组患者中 cTnI、CK-MB、NT-proBNP高于QRS积分≤3分组，而LVEF低于QRS积分≤3分组，提示了QRS积分越高，则患者病情越严重，心肌坏死面积越大，心功能越低。本研究结果中QRS积分＞3分组中三支病变、Gensini评分＞40分、MACE发生率均高于QRS积分＞3分组；Gensini评分＞40分组、MACE组患者中QRS积分分别高于Gensini评分20～40分组和Gensini评分＜20分组及非MACE组，则提示了QRS积分与冠状动脉病变范围及严重程度、预后密切相关。通过多因素logistic回归矫正混杂因素后显示：QRS积分与Gensini评分（＞40分）呈现正相关，每增加1个积分则发生Gensini评分＞40分的风险增高 2.218倍（OR=2.218），发生MACE的风险增高2.421倍（OR=2.421）。由于心肌梗死发生后，心肌细胞缺血坏死，患者机体出现多种病理生理变化，如神经内分泌系统激活，心室结构受损，心功能降低，QRS积分系统整合了心肌电生理异常变化（如心室传导延迟）、导联中优势向量或综合向量的方向等多种电生理信息[11-13]，因此，能够间接反映心肌缺血坏死的范围程度、心功能状态以及预后情况。通过12导联心电图检查，并利用Selvester积分系统计算QRS积分，该评估方式无创伤性，重复性强，费用低廉，可在床旁操作，简便易行，适合基层医院开展。

综上所述，体表心电图QRS积分与STEMI患者Gensini评分呈正相关，可能是患者近期预后不良的独立危险因素，临床应当密切注意心电图QRS积分变化，以评估患者冠状动脉病变严重程度及短期预后。本研究存在一定局限性，如纳入的样本量较少，可能会造成一定程度的统计学偏倚，还需要扩大样本量以验证该研究的可靠性。其次，研究随访的时间偏短，还需要增加随访时间来探讨QRS积分与长期预后的关系。

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