徐俊松 孟冉 蒋峻 吴玉泉 许娟

随着老龄化社会的到来，心力衰竭的发病率明显升高，心力衰竭已成为老年人患病和死亡的重要原因之一。新型钙增敏剂左西孟旦增加心肌收缩力的同时，较之传统强心药物并不增加心肌耗氧量，然而常见不良反应低血压的发生常限制其使用[1-2]。传统中药组方参麦注射液具有强心升压作用。本研究就左西孟旦联合参麦注射液治疗老年急性心力衰竭患者的疗效及安全性进行了观察，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年3月至2016年3月中国人民解放军第一一七医院收治的老年心力衰竭患者156例。其中男114例，女42例，年龄70～85（78.23±5.02）岁；心率（82±13）次 /min，血压（135±15）/（75±8）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心功能NYHA分级Ⅱ级36例，Ⅲ级80例，Ⅳ级40例；冠心病89例，扩张性心肌病16例，高血压性心脏病51例。均符合2014年中国心力衰竭诊断治疗指南制定的诊断标准，同时排除以下患者：（1）严重原发性心脏瓣膜疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、缩窄性心包炎等其他心血管疾病；（2）未控制的严重感染、严重的肺部疾病、重度贫血、甲状腺功能异常等疾病；（3）严重的肝肾功能不全；（4）未纠正的二度或三度房室传导阻滞，或近期发生过室性心律失常者；（5）血压异常者，平卧位收缩压＜90mmHg或＞180mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）未纠正的电解质紊乱；（7）血容量不足，心源性休克或不能应用血管扩张剂者；（8）对应用药物过敏或有禁忌者。156例患者采用随机数字表法分成3组，每组52例，3组性别、病因构成、NYHA分级等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 根据血压、心率等情况给予3组常规标准化抗心力衰竭治疗[利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受体阻滞剂等]。常规治疗组仅给予以上常规标准化治疗。左西孟旦组在常规治疗组基础上加用左西孟旦（成都圣诺生物制药有限公司生产，国药准字：H20110104，规格为5ml:12.5mg），使用方法为开始负荷量为12μg/kg静脉注射，持续10min，如患者生命体征无异常，随即以0.05μg·kg-1·min-1微泵静脉推注，1h 后根据患者生命体征调为 0.1～0.2μg·kg-1·min-1，并维持 24h，每周使用1次。联合治疗组在左西孟旦组用药基础上加用参麦注射液（河北神威药业有效公司，国药准字：WS3-B-3428-98-2010，规格为 50ml/瓶），使用方法为静脉滴注100ml，1次/d，连续使用2周。

1.3 观察指标 患者治疗前、治疗24h及治疗2周用超声心动图测量左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV），评价左心室心肌收缩功能，同时检测氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）评价。治疗 2周评价疗效：（1）有效：心功能提高2级或以上，或LVEF提高≥8%，或LVEF≥50%；（2）无效：心功能提高未达2级或心功能降低，且LVEF提高未达8%或降低。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后心功能比较 见表1。

表1 3组患者治疗前后心功能比较

由表1可见，治疗24h后，左西孟旦组pro-BNP较常规治疗组下降，差异有统计学意义（t=4.083，P＜0.05）。治疗2周后，左西孟旦组、联合治疗组LVEDD、pro-BNP 均较常规治疗组下降，LVEF、SV均较常规治疗组上升，差异均有统计学意义（t=2.84、3.88，2.41、2.51；5.28、7.01，4.812、3.00，均P＜0.05）。联合治疗组治疗2周后LVEDD、pro-BNP较左西孟旦组下降，LVEF、SV较左西孟旦组上升，其中两组LVEDD、pro-BNP、LVEF比较，差异有统计学意义（t=2.44、3.13、2.41，均P＜0.05）。常规治疗组治疗24h后仅pro-BNP较治疗前下降，差异有统计学意义（t=5.66，P＜0.05）。常规治疗组治疗2周后LVEDD、LVEF、SV 较治疗前上升，pro-BNP 进一步下降，差异均有统计学意义（t=10.05、13.43、16.05、13.53，均P＜0.05）。左西孟旦组治疗24h、2周后LVEDD、pro-BNP 均较治疗前下降，LVEF、SV 均较治疗前上升，差异均有统计学意义（t=8.98、26.39，15.95、4.11；29.8、33.19，30.50、36.82，均P＜0.05）。联合治疗组治疗 24h、2 周后 LVEDD、pro-BNP亦均较治疗前下降，LVEF、SV均较治疗前上升，差异均有统计学意义（t=8.26、23.14，12.87、3.91；47.07、50.45，47.01、36.00，均P＜0.05）。3 组其它项目比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者疗效比较 治疗2周，常规治疗组有效41例（78.8%）；左西孟旦组有效46例（88.5%）；联合治疗组有效50例（96.2%）。常规治疗组与联合治疗组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.121，P＜0.05），余组间两两比差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 3组患者不良反应比较 3组患者治疗前后血常规、尿常规、肝肾功、心率差异均无统计学意义，无一例患者中途停药退出。常规治疗组出现轻微咳嗽2例；左西孟旦组出现轻微咳嗽3例，低血压6例；联合治疗组轻微咳嗽2例，低血压2例，面色潮红1例。轻微咳嗽患者均未作处理。对于低血压患者，通过补液及采用血管活性药物治疗后血压恢复正常。左西孟旦组患者低血压发生率高于常规治疗组，差异有统计学意义（χ2=6.367，P＜0.05）。其他不良反应发生率两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

充血性心力衰竭是由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和或体循环淤血，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征。老年人由于其年龄大，各脏器功能随年龄增大而逐渐下降，心力衰竭发病率高，且病情反复发作，预后较差。以往心力衰竭治疗在利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂应用的基础上加用传统的正性肌力药物，如磷酸二酯酶抑制剂代表药物米力农，长期应用可增加心肌耗氧量，诱发心律失常，增加患者的病死率[3]。因此临床上需要一种既增加心肌收缩力又不增加心肌耗氧量、心律失常的药物，左西孟旦作为一种新型钙增敏剂可满足上述要求。

已有大量研究证实左西孟旦具有良好的强心作用（静脉注射左西孟旦治疗重度失代偿性心力衰竭患者的疗效分析）。本研究选择老年患者作为研究对象，这类患者常规治疗效果欠佳，我们通过小样本的观察发现，左西孟旦组在降低LVEDD、提高SV、改善LVEF、降低NT-proBNP方面显著优于常规治疗组，表明左西孟旦具有明确的增强左心室收缩功能的作用，与其他研究者结果一致。然而据统计，左西孟旦应用中常见的不良反应低血压发生率在4%～10%，相较于常规治疗相对危险度为1.33，因此在临床应用时限制较多[3-4]。老年人内生肌酐清除率下降，药物代谢和清除时间长，低血压发生风险更高。本研究中左西孟旦组低血压发生率较对照组明显增加（高于10%），考虑与选择的研究对象为高龄患者相关，在使用左西孟旦后血压监测时间需更长，以免发生严重低血压。

传统中成药物参麦注射液在中医理论研究中能补益心气，扶正固本，并经现代药理研究证实，具有强心升压，降低心肌的耗氧量，减轻心肌损伤，改善心力衰竭症状的作用[5-9]。基于参麦注射液既有强心又有升压的作用，本研究在左西孟旦应用基础上加用参麦注射液，观察发现联合治疗对于老年患者心力衰竭的改善作用更为显著，能明显降低LVEDD、改善LVEF、降低NT-proBNP，且低血压的不良反应率较单用左西孟旦更低，同时并不增加其他不良反应的发生。与左西孟旦组相比，参麦注射液联合左西孟旦组SV虽有增加，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关，需要更多的研究去证实疗效。上述结果表明，左西孟旦基础上联用参麦注射液，既发挥左西孟旦抗心力衰竭作用，又从中医络病角度改善心气虚乏，中西医结合更有效改善高龄患者心力衰竭。

综上所述，参麦注射液联用左西孟旦治疗老年心力衰竭能更有效控制患者心力衰竭的症状，改善患者的心功能，且安全性良好。

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