符霞 顾烽 王海玲 沈才杰 孙立勤

CHA2DS2-VASc评分已广泛用于临床评估心房颤动患者血栓栓塞事件风险[1]。已有大量研究提示CHA2DS2-VASc评分内因素，如心力衰竭、高血压、高龄、糖尿病、心肌梗死、性别等均与心房颤动发生或发展密切相关[2-5]，已有研究发现致电解剖重构的多种高危因素也可影响心房颤动患者药物转复后疗效的结果[6]。基于上述研究结果支撑，本文研究旨在探讨CHA2DS2-VASc评分与胺碘酮成功转复非瓣膜病心房颤动后复发的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集宁波市第七医院2012年2月至2017年7月住院期间初次接受胺碘酮转复成功的非瓣膜病心房颤动患者144例，男60例，女84例，年龄 38～78（62.67±17.47）岁；其中持续性心房颤动78例，阵发性心房颤动66例。根据出院后随访期间心房颤动是否复发分为复发组87例及维持窦性心律组（对照组）57例。纳入标准：（1）至少1种抗心律失常药物控制症状无效；（2）患者有强烈要求药物转复。排除标准：（1）抗凝禁忌；（2）心房内血栓形成；（3）病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞；（4）年龄＞80 岁；（5）心房颤动持续＞1 年；（6）左心房内径（LAD）＞50mm。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集及CHA2DS2-VASc评分收集一般临床资料包括：病程、初次发作或诊断心房颤动、持续性心房颤动、体重指数（body mass index，BMI）、平均心室率、合并其他疾病（严重肾功能不全、先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、心肌病）、转复后其他心律失常与主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及服用药物[肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）阻滞剂、β受体阻滞剂及他汀类药物指征]，经超声心动图获取左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。CHA2DS2-VASc评分计算方式：C=心力衰竭病史或左心室射血分数（LVEF）＜40%、H=高血压、A2=高龄≥75岁、D=糖尿病、S=脑卒中或一过性脑缺血发作、V=血管性疾病（包括陈旧性心肌梗死、主动脉粥样斑块）、A= 年龄 65～74 岁，Sc= 女性，“S”“A2”计 2分，余计1分。

1.2.2 转复后处理及随访 转复当日即服用华法林，并进行24h心电图与血压监护，观察是否存在心动过缓、血压过低、脑卒中等表现。出院后所有患者随访4周，药物转复后至少服用4周华法林，维持国际标准化比值1.8～2.5，停用除β受体阻滞剂外其他抗心律失常药物。所有患者每周接受1次动态心电图检查，如患者出现心悸等症状时，以电话形式与医生进行病情沟通，医生根据患者病情决定是否于就近医院进行常规心电图检查。复发定义为常规心电图或动态心电图检查提示为心房颤动。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件，计数资料以百分率表示，两组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验。采用logistic逐步回归模型分析心房颤动患者转复成功后复发的独立危险因素，变量进入标准为0.1，排除标准为0.2，计算比值比（OR）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 见表1。

表1 两组一般临床资料比较

由表1可见，两组患者病程、持续性心房颤动、BMI、平均心室率、服用他汀类药物及LAD比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组初次发作或诊断心房颤动、合并其他疾病、转复后其他心律失常、服用RASS阻滞剂或β受体阻滞剂及MACE、LVEDD、LVEF比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组CHA2DS2-VASc评分内基线特征比较及 评分值分布 见表2、3。

表2 两组CHA2DS2-VASc内基线特征比较

表3 两组CHA2DS2-VASc评分值分布[例（%）]

由表2可见，复发组年龄、CHA2DS2-VASc评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组患者性别、心力衰竭、高血压、糖尿病、脑动脉血管事件、血管性疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

由表3可见，复发组CHA2DS2-VASc评分1分者少于对照组，CHA2DS2-VASc评分3分多于对照组（P＜0.05），其余分值两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。线性回归分析显示：CHA2D2-VASc评分分值与复发率呈明显正相关（r=0.63，P＜0.05）。

2.3 logistic回归分析心房颤动转复后复发的危险因素 见表4。

表4 logistic回归分析房颤转复后复发的危险因素

由表4可见，入选CHA2DS2-VASc评分、病程、持续性心房颤动、BMI、平均心室率、服用他汀类药物与LAD进行logistic多因素回归分析显示，CHA2DS2-VASc评分及持续性心房颤动是心房颤动患者转复成功后复发独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

对于符合心房颤动药物转复适应证的心房颤动患者，胺碘酮仍为基层医院临床医生首选策略，其原因在于：相比其他常用抗心律失常药物，胺碘酮应用较为普及、简易，且转复成功率及短期应用安全性较高[1]。Yamase等[6]发现持续性心房颤动接受胺碘酮维持治疗后平均随访3.2个月，35%仍可维持窦性心律，其50%患者在更远期随访（平均147个月）中可维持窦性心律。与Yamase随机对照、小样本研究（20例）有所不同的是，考虑基层患者依从性较差，本文研究属随访时间较短的回顾性研究（截点4周）。从本研究持续的心房颤动患者、使用β受体阻滞剂、发生MACE及维持窦性心率所占比例考虑，胺碘酮转复在短期内的疗效尚可接受。

陆续有报道显示，BMI、病程、平均心室率、他汀类药物等因素均与心房颤动患者心房组织或电重构有着密不可分的联系[7-10]，但本研究并未在多因素回归分析中显示上述因素作为独立危险因素的证据，除研究人群入选、处理方式、随访时间等差异外，上述因素可能仅为心房颤动发生或发展的次要危险因素或混杂因素。德国心房颤动联盟与欧洲心律失常协会（AF-NEST）工作组荟萃分析明确CHA2DS2-VASc评分中年龄、女性、高血压、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病为致心房颤动的主要高危因素，且该评分在后续研究中证实与心房颤动进展也密切相关[3-5]。而本研究从药物转复成功后复发与CHA2DS2-VASc评分关系角度切入，具有一定的创新性，但研究的落脚点仍然是分析心房电解剖重构与心房颤动进展间的关系。

本研究显示，CHA2DS2-VASc评分可预测心房颤动转复后复发的风险，且随着评分值的升高，其复发率具有增加趋势。但分析CHA2DS2-VASc评分内因素后发现，除复发组患者年龄明显高于对照组外，两组间其余因素比较差异并无统计学意义。引起上述结果的可能原因为：（1）年龄、脑卒中不能简单理解为促使心房颤动进展的单一高危因素。老龄化过程多数伴随可致心房颤动及其危险因素相关的心血管疾病发生率增加[11]，如心力衰竭、高血压、糖尿病等。而脑卒中作为其他血管性疾病等危症，常提示心房颤动持续时间较长、心房压力、及年龄较大[11-14]，老龄与脑卒中存在错综复杂的紧密联系[11,14]，可使心房颤动患者电解剖重构日趋加重而持续不可终止，也提示以2分分值评价年龄≥75岁与脑卒中对心房颤动转复后复发预测价值的必要性和科学性。（2）女性心房颤动患者的特殊性。女性心房颤动患者心房组织纤维化较男性常更为严重[15]，故持续性心房颤动更为常见，且常常因就诊时间延误而导致病程更长，同时以较快心室率为引起主要症状的表现更为明显[16]，在本研究人群中上述因素特征可能部分“稀释”了女性心房颤动患者对于预测转复后复发的效应。由此可见，CHA2DS2-VASc评分内因素之间错综复杂的协同作用及与其他相关危险因素的相互作用决定了单个因素很难在不同人群中均具备预测心房颤动转复后转归效应，从而也体现了CHA2DS2-VASc评分在本研究中的应用价值所在。

如前述分析，虽然诸多临床因素可导致心房颤动进展，但心房颤动机制可解释持续性心房颤动是本研究中转复后复发的另一独立危险因素。心房颤动的持续进展，可引起高能磷酸盐的耗竭、自主神经、RASS 激活、炎症、离子通道等不可逆变化[9，17]，稳定的心房电学重构进一步加重解剖重构。能够在基层医院临床实践中用于评估心房颤动纤维化程度的间接实用指标主要为LAD，虽然部分研究显示心电图指标也具有一定的评价价值，如f波与P波时程与振幅[18]，但相比测定LAD，则更为繁琐耗时，且笔者认为主观性影响更大。虽然LAD已被诸多研究证实可客观评估心房颤动解剖重构程度及转归[1,5,7-8]，也与本研究单因素研究结果符合，但多元回归分析发现，LAD并非为心房颤动转复后复发的独立危险因素。有研究证实LAD并不能十分合理及准确反映左心房真实的结构重构程度，而左心房容积或BMI及左心房压力等指标更科学性[6,11]。另一可能的解释是，转复后复发可能电学重构决定作用强于解剖重构，或者说，电学与组织重构在部分患者可表现不同步。

本文也存在一定的局限性。首先，样本量较少且非随机对照研究。其次，随访时间较短且随访期间并未服用胺碘酮，且患者服用RASS及β受体阻滞剂在短期内未能达到临床获益，故不能十分全面评估应用胺碘酮转复的远期价值。再者，尽对患者病程、无症状性心房颤动等评价上可能存在漏诊或被患者主诉误导。最后，部分患者发作非心房颤动但与心房颤动可能非常相关的心律失常，如心房扑动，可能影响入组误差。

[1]Camm AJ,Kirchhof P,Lip GYH,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）[J].Euro Heart J,2010,31（19）∶2369-429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

[2]Kirchhof P,Lip GYH,Van Gelder IC,et al.Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation:emerging diagnostic and therapeutic options--a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference[J].Europace,2011,14（1）∶8-27.doi:10.1093/euro-pace/eur241.

[3]Zuo ML,Liu S,Chan KH,et al.The CHADS2 and CHA2DS2–VASc scores predict new occurrence of atrial fibrillation and ischemic stroke[J].J Interv Card Electrophysiol,2013,37 （1）∶47-54.doi:10.1007/s10840-012-9776-0.

[4]Piccini JP,Simon DN,Steinberg BA,et al.Differences in clinical and functional outcomes of atrial fibrillation in women and men:two-year results from the ORBIT-AF registry[J].JAMA Cardiol,2016,1（3）∶282-291.doi:10.1001/jamacardio.2016.0529.

[5]沈才杰,孙立勤,陈晓敏,等.CHA2DS2-VASc评分与非瓣膜病阵发性心房颤动转为持续性心房颤动的关系[J].中华心律失常学杂 志 ,2013,17 （5） ∶276-277.doi：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2013.05.013.

[6]Yamase M,Nakazato Y,Daida H.Effectiveness of amiodarone versus bepridil in achieving conversion to sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation:a randomised trial[J].Heart,2012,98（14）∶1067-1071.doi:10.1136/heartjnl-2012-302017.

[7]Mahajan R,Lau DH,Brooks AG,et al.Electrophysiological,electroanatomical,and structural remodeling of the atria as consequences of sustained obesity[J].J Am Coll Cardiol,2015,66（1）∶1-11.doi:10.1016/j.jacc.2015.04.058.

[8]Andrade J,Khairy P,Dobrev D,et al.The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation:relationships among clinical features,epidemiology,and mechanisms[J].Cir Res,2014,114（9）∶1453-1468.doi:10.1161/CIRCRESAHA.114.303211.

[9]Nattel S.Molecular and cellular mechanisms of atrial fibrosis in atrial fibrillation[J].JACC Clin Electrophysiol,2017,3（5）∶425-435.

[10]Fujino T,Yamashita T,Suzuki S,et al.Characteristics of congestive heart failure accompanied by atrial fibrillation with special reference to tachycardia-Induced cardiomyopathy[J].Cir J,2007,71（6）∶936-940.

[11]van Walraven C,Hart RG,Connolly S,et al.Effect of age on stroke prevention therapy in patients With atrial fibrillation:the atrial fibrillation investigators[J].Stroke,2009,40（4）∶ 1410-1416.doi:https://doi.org/10.1253/circj.71.936.

[12]Marchese P,Malavasi V,Rossi L,et al.Indexed left atrial volume is superior to left atrial diameter in predicting nonvalvular atrial fibrillation recurrence after successful cardioversion:a prospective study[J].Echocardiography,2012,29 （3）∶276-284.doi:10.1111/j.1540-8175.2011.01580.x.

[13]Steinberg BA,Hellkamp AS,Lokhnygina Y,et al.Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs.paroxysmal atrial fibrillation:results from the ROCKET-AF Trial[J].Euro Heart J,2015,36（5）∶288-296.doi:10.1093/eurheartj/ehu359.

[14]Komatsu T,Tachibana H,Satoh Y,et al.Relationship between CHA2DS2-VASc scores and ischemic stroke/cardiovascular events in Japanese patients with paroxysmal atrial fibrillation without receiving anticoagulant therapy[J].J Cardiol,2012,59（3）∶321-328.doi:10.1016/j.jjcc.2012.01.003.

[15]Li Z，Wang Z，Yin Z，et al.Gender differences in fibrosis remodeling in patients with long-standing persistent atrial fibrillation[J].Oncotarget,2017,8（32）∶53714-53729.doi:10.18632/oncotarget.16342.

[16]Anselmino M,Battaglia A,Gallo C,et al.Atrial fibrillation and female sex[J].J Cardiovasc Med （Hagerstown）.2015,16（12）∶795-801.doi:10.2459/JCM.0000000000000239.

[17]Hirsh BJ,Copeland-Halperin RS,Halperin JL.Fibrotic atrial cardiomyopathy,atrial fibrillation,and thromboembolism:mechanistic links and clinical inferences[J].J Am Coll Cardiol,2015,65（20）∶2239-2251.doi：10.1016/j.jacc.2015.03.557.

[18]Conte G,Luca A,Yazdani S,et al.Usefulness of P-wave duration and morphologic variability to identify patients prone to paroxysmal atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2017,119（2）∶ 275-279.doi:10.1016/j.amjcard.2016.09.043.