孙明

摘要：伴随着社会法制建设的发展，人们的法律法规、自我保护意识逐渐加强，病历档案收集、整理、保存等一系列的工作，具有法律举证效力，也就成为了维护患者和保护医务人员合法权益的有效措施。各级医院也越来越重视病历档案的规范化和标准化建设，医务工作者也越来越注重以患者的角度出发，以法律法规为准绳来约束和做好真实、可靠地保护原始病程记录。

关键词：档案管理；病例档案

病历是涵盖了患者在医院进行的所有诊疗记录，包括询问病史、检查诊断、护理治疗等在医院进行的活动记录，当然这些记录包涵着药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、超声科等众多临床科室和医技科室，所有的文字、图表、影像等原始记录材料都会进行整理归档，最终形成病历档案，存放于病案室。

一、病历档案管理的现状

从目前基层卫生单位来看，病历档案信息资源管理和利用意识簿弱。医院领导和在医疗卫生单位中处于主体地位的医务人员，都往往更加重视临床业务发展，忽视病历档案的管理与监督，没有充分认识到病历档案管理工作的重视性，更没有意识到病历档案管理工作为临床学科研究工作和发生医患纠纷时的客观依据，更致使病历档案利用率较低。

对病历档案管理的硬件投入少，更多的资金用于医学业务的发展，使病历管理过程中，房屋狭小或者有的甚至与其它门类的档案一起存放，一些存储设备、干湿调节设备、防火防尘防虫防鼠设施陈旧，无法及时更新换代。简陋的存储条件，不利于病历档案的保存利用、查阅。

对于人才队伍建设再教育、再培训，更多的是注重一线临床业务技术人员的继续教育，忽视了病历档案管理人员的配备和教育培训。多数医疗卫生单位的病历管理人员专业素质低，相對不固定，业务不熟练。与临床业务科室在病历收集合作过程中，职能权限不明确，这造成了病历档案收集、整理、归档的过程较长、效率较低，这就容易造成医疗纠纷举证效力不高。

目前，各个医疗卫生单位就诊量增多，业务技术人员相对不足，一线临床业务技术人员在工作中，更多的精力放在了为患者诊疗疾病中，忽视的病历档案的重要性，存在一些诊疗过程记录不完成或者顺序颠倒、书写潦草、签名难以辨认、用语不规范、项目填写不完整，记录欠详细等问题，直接影响病历档案的法律效力。

一线临床业务技术人员将大多数精力放在提高医疗质量上，法律意识淡薄，病历档案最原始的反映了医务人员在患者整个就医过程中的医疗行业是否合法合理。医务人员与患者及其家属在就医过程中形成的医患关系，目前是社会关注的焦点，医患双方就医疗费用、诊疗质量等问题存在着信任缺失，双方缺少良好的沟通，加剧了医患双方不和谐的关系，病历档案在处理医患关系中起着至关重要的作用。

二、加强病历档案管理的对策

高度重视病历档案管理工作，定期带领组织全体干部职工认真学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等相关法律法规，定期检查督促并列入考核目标，使一线业务技术人员重视患者的知情权和病历档案书写、保存、收集工作，增强法律意识和自我保护意识。加大对病历档案管理工作的硬件和软件的资金投入，配齐配全必要的设备，有效地延长病历档案的使用寿命。配备配齐临床科室兼职档案员和病案室的专职病历档案管理人员，与一线临床业务技术人员同等规划人才培养，同等计划进行专业继续教育、外出进修学习，提高整体业务素质和管理水平。

树立全心全意为患者服务的思想，提升医疗质量和服务质量，注重全体干部职工的职业道德教育和温馨服务意识培养，加强医务人员的优质服务意识。不能仅限于注重医务人员的医学技能水平提高，还要时刻提醒医务人员与患者的沟通解释工作，注意沟通技巧，多换位为患者着想，在解释疾病病理的同时，依据检查检验结果，使患者对自己疾病今后的发生、发展有所了解，在解释沟通中多用温馨用语宣传医学技术的知识性和特殊性，让患者最大程度的信任医务人员，不留医疗安全纠纷隐患。

严格执行《山东省医疗文书书写规范》，落实医务人员病历档案书写规范制度，加强医务人员病历档案书写教育，提高医务人员的重视程度，要求尊重事实，书写字迹规整，诊疗过程记录及时、完整，用语规范、认真、严谨，不间断的进行病历书写培训，提高法律意识，保存病历档案完整，并建立必要的督查制度，与奖惩挂钩。

带领全体干部职工学习《医疗机构病历管理规范》、学习《中华人民共和国档案法》等档案管理、保密工作相关的法律法规，遵纪守法，遵守社会公道和职业道德，严禁篡改、损毁、丢失患者病历档案材料，注重为患者隐私保密，必须尊重病程记录事实，严禁出现红包、说情等不正之风。相关各医疗卫生单位工作实际，依据相关法律法规严格制定病历档案书写、收集、交接、整理、归档、借阅、复印、保密等相关流程的规章制度、岗位职责，成立指导、督查、考核领导小组，用制度约束每一环节，保证病历档案书写规范，及时登记整理，分类编号归档等，增强所有干部职工的法律意识，培养严谨认真的工作作风，做到管理病历档案无丢失遗漏、保存完整。适当引进先进的管理手段，利用计算机技术收集整理影像、图表等电子报告存储，以便于调阅和管理。严格规范借阅、复印病历档案流程，病历管理人员要严格按规定分病例教学、科学研究、司法取证、保险鉴定等用途，严格遵守《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理》规定的情形处理，必须把握原则，加强责任心，防止冒名顶替者、侵权行为，不得出现差错。

高度重视病历档案管理工作，提高病历档案质量水平，对确保医疗质量安全和减少医疗纠纷的有效措施。

参考文献：

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