王 丽，唐家彦

(广东省中山市博爱医院儿科，广东 中山 528403)

性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前出现第二性征发育。性早熟按下丘脑-垂体-性腺轴(hypothalamie-pituitary-gonadal axis，HPGA)功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants)，包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarehe，PT)和单纯性早初潮(premature menarche，PM)[1]。性早熟患儿中女性多于男性。本研究回顾性分析了223例性早熟女童的病因，并探讨6～8岁年龄组的生长速率、骨龄与病因的关系。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月至2017年12月在中山市博爱医院内分泌门诊及病房诊治的223例性早熟女童临床资料行回顾性分析，年龄为1～8岁，平均年龄为(7.4±2.1)岁。所有患儿在诊治过程中通过病史、家族史、临床表现、体格检查，并结合实验室、影像学等相关辅助检查，均符合2013年王卫平主编《儿科学》第8版中性早熟相关诊断标准，明确诊断为性早熟。

1.2方法

1.2.1病史询问和体格检查

所有患儿均在家长陪同下就诊，询问乳房增大时间、生长速率(就诊前12个月内)、有无阴道分泌物、父母身高、误服用避孕药史。体格检查：检查患儿身高、体重、性征，并定期复诊，监测身高、体重及第二性征变化。

1.2.2辅助检查

根据具体情况选择完善骨龄、盆腔超声、鞍区核磁(magnetic resonance imaging，MRI)、黄体生成素激发实验等。

1.2.3诊断方法

根据患儿病史、临床表现，结合相关辅助检查，对患儿骨龄、生长发育、性激素水平以及影像学检查资料进行综合判定，对于症状明显、相关检查支持者明确诊断；对于性成熟度较低、病程短、相关检查在临界值的患儿进行随访，定期复查。本次研究中223例性早熟患儿均为确诊患儿。

1.2.4分组方法

根据初诊年龄分为：<3岁组，3～<6岁组，6～8岁组。收集患儿所有临床资料，包括一般资料、辅助检查资料、诊断资料等进行统计。

1.3统计学方法

2结果

2.1病因分布情况

在223例患儿中，有98例(44%)特发性GnRH依赖型，19例(9%)继发性GnRH依赖型，其中蛛网膜囊肿10例，错构瘤6例，松果体囊肿2例，星型细胞瘤1例，86例(38%)单纯性乳房早发育，7例(3%)外周性性早熟，均为卵巢囊肿，13例(6%)单纯性早初潮,见表1。

表1性早熟患儿病因分布

Table 1 The distribution of causes of precocious puberty

2.2不同年龄组病因分布情况

<3岁组43例，68%为单纯性乳房早发育，14%为外周性性早熟，继发性和特发性GnRH依赖型各占9%；3～<6岁组22例，继发性GnRH依赖型为42%，单纯性乳房早发育占33%；6～8岁组158例，特发性GnRH依赖型占56%，单纯性乳房早发育占32%，随着年龄增长特发性GnRH依赖型性早熟发病率逐渐升高，见表2。

表2 不同年龄组性早熟病因分布[n(%)]

2.3不同年龄GnRH依赖组鞍区MRI完善情况

有84例GnRH依赖型患儿完善了鞍区MRI检查，其中包括21例6岁以下的GnRH依赖型患儿(<3岁组7例，3～<6岁组14例)和63例6～8岁的患儿。有19例患儿(23%，19/84)鞍区MRI异常，主要为蛛网膜囊肿10例，错构瘤6例；在19例异常MRI扫描中，有7例(6例错构瘤，1例松果体囊肿)是隐匿性的，没有任何先前症状、体征或诱发疾病。

在6～8岁组中，有63例(64%，63/98)完善了鞍区MRI；发现影像学表现异常，且均为隐匿性的、没有任何先前症状的患儿有5例，占本组完善MRI人群中的8%(5/63)，其中4例为错构瘤，1例为松果体囊肿，均不需要手术，见表3。

表3不同年龄GnRH依赖组鞍区MRI结果[n/N(%)]

Table 3 MRI results in the saddle area of GnRH dependence in different ages groups[n/N(%)]

2.4 6～8岁组单纯性乳房早发育与GnRH依赖型生长速度和骨龄的比较

6～8岁组GnRH依赖型生长速度快于单纯性乳房早发育女童，经比较差异有统计学意义(P<0.001)，骨龄提前较单纯性乳房早发育明显，经比较差异有统计学意义(P=0.002)，见表4。

组别例数(n)生长速率(cm/年)骨龄提前(年)tP单纯性乳房早发育557.2±1.21.3±1.13.494<0.001GnRH依赖型898.9±2.32.0±0.93.1510.002

3结论

儿童性早熟是一种生长发育异常的疾病，表现为青春期特征提前出现，严重影响儿童的成年身高和心理健康，性早熟影响因素多样，包括遗传倾向、营养状况、一般健康、环境、激素水平和压力之间的复杂的相互作用。

3.1病因分布分析

本次研究中性早熟主要为特发性GnRH依赖型(44%)，明显低于Pedicelli等[2]的报道，继发性GnRH依赖型9%，亦低于Osman等[3]的报道。考虑可能与样本量、样本年龄结构等有关。在剩余比例中，主要为单纯性乳房早发育(37%)年龄构成方面，婴幼儿主要为单纯性乳房早发育，学龄前儿童继发性GnRH依赖型多见，6～8岁女童主要是特发性GnRH依赖型。

3.2鞍区MRI检查的必要性分析

研究表明6岁前出现性发育的女孩中，中枢神经系统异常比例约为20%，年龄越少提示中枢神经系统问题的可能性更大[2]。因此，对年龄<6岁的GnRH依赖型女孩均应常规行鞍区MRI检查[4]。本组6岁以下GnRH依赖型女孩均完善了鞍区MRI检查，其中3～<6岁组阳性率71%，远远高于既往报道。6～8岁的CPP女孩是否均需行鞍区MRI检查尚有争议。本研究主要关注6～8岁女孩，其随着年龄增长性早熟发病率逐渐升高[5]。本研究中6～8岁组154例(70%)，其中本组5例发现影像学表现异常的均为隐匿的、没有任何先前症状的患儿，占本组完善MRI人群中的8%，因此认为本年龄组可完善MRI检查为临床提供一定的影像学资料，Varimo等[6]也提出6～8岁GnRH依赖型性早熟女孩完善鞍区MRI的必要性。

3.3关注6～8岁组PT和GnRH依赖型性早熟的鉴别

本研究6～8岁组154例，特发性GnRH依赖型60%，其次为单纯性乳房早发育(36%)，如何早期与GnRH依赖型性早熟相鉴别，是临床工作重点。黄体生成素激发实验过程复杂、时间要求严格，许多学者试图寻找更简单、方便的依据来指导临床，Varimo等[6]通过对6～8岁组女孩的ROC曲线表明生长速率7cm/年是单纯性乳房早发育和GnRH依赖型性早熟最好的截点，分析本组患儿就诊前12个月内生长速率的情况，表明GnRH依赖型生长速率快于单纯性乳房早发育女童，有统计学意义。尽管与PT和GnRH依赖型之间的生长速度有重叠，但结果验证了仔细评估增长的重要性，这是女孩在青春期早期的常规诊断过程的一部分。本组骨龄提前较单纯性乳房早发育明显，因此诊断单纯性乳房早发育的患儿应动态监测生长速率、骨龄等，生长速率、骨龄亦或作为GnRH依赖型、单纯性乳房早发育的简易鉴别指标，但需要大样本、多中心的研究。

[参考文献]

[1]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015)[J].中华儿科杂志,2015,53(6):412-418.

[2]Pedicelli S,Alessio P,Scirè G,etal.Routine screening by brain magnetic resonance imaging is not indicated in every girl with onset of puberty between the ages of 6 and 8 years[J]J Clin Endocrinol Metab,2014,99(12):4455-4461.

[3]Osman H A,Al-Jurayyan N A M,Babiker A M I,etal.Precocious puberty: an experience from a major teaching hospital in Central Saudi Arabia[J].Sudan J Paediatr,2017,17(1):19-24.

[4]张林,丁莹莹,廖承德,等.头颅MRI在女童中枢性性早熟诊断中的价值[J].中国医药导报,2015,12(10)：130-134.

[5]Kaplowitz P,Bloch C,Section on Endocrinology,etal.Evaluation and referral of children with signs of early puberty[J].Pediatrics,2016,137(1):e20153732.

[6]Varimo T,Huttunen H,Miettinen P J,etal.Precocious puberty or premature thelarche: analysis of a large patient series in a single tertiary center with special emphasis on 6- to 8-year-old girls[J].Front Endocrinol (Lausanne),2017,8:213.