陈双东，赵富清，刘清秀

(重庆市开州区人民医院产科，重庆 405400)

剖宫产孕产妇术后容易发生产褥期感染[1-2]，但迄今为止对于不同的临床基础性合并症或者妊娠并发症对于剖宫产术后产褥感染的影响研究不足。妊娠合并贫血可以通过影响到产后机体局部血红蛋白的携带氧气的能力，进而增加产后感染的风险；胎膜早破或者妊娠合并生殖系统感染等，均可能增加阴道内菌群逆行性感染的风险[3]；妊娠期糖尿病可以影响到产后局部子宫内膜组织中的血糖浓度，增加病原体入侵繁殖的风险[4-5]。为了进一步揭示临床上影响剖宫产术后产褥期感染的临床影响，本研究对2010年2月至2016年12月剖宫产术后发生产褥感染的140例孕妇的临床资料进行回顾性分析，揭示了不同临床因素中产褥感染发生率的差异，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2010年2月至2016年12月在重庆市开州区人民医院行剖宫产术孕妇共3 623例，术后发生产褥感染的140例，对140例产褥感染孕妇的临床资料进行回顾性分析，包括初产妇100 例，经产妇40 例；年龄20～38岁，平均年龄为(28.23±5.48)岁；孕周36～40周，平均孕周为(38.30±2.15)周。术后2～6 天(平均4.70±1.42天)发生产褥感染。纳入标准：符合产褥感染的相关诊断标准，表现为发热达38.5℃以上，子宫恶露增加伴有臭味，C反应蛋白>8.0mg/L，病原体检测呈阳性[4]。排除标准：血红蛋白、胎膜早破、妊娠期生殖道感染发作频率、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、高血压、前置胎盘阴道出血情况等临床资料不全者。本研究获我院伦理委员会批准、通过，患者及其家属知情同意。

1.2实施方法

收集所有孕产妇的一般临床资料，包括孕产妇的产次、妊娠期合并症、产时产后血红蛋白等情况，对于胎膜早破的孕产妇根据相关治疗原则给予补液、预防感染、促进胎儿肺部成熟等治疗，对于妊娠期糖尿病孕产妇给予糖尿病饮食，并定期检测血糖，必要时给予胰岛素控制血糖；妊娠期高血压的孕产妇，采用硝苯地平控制血压，维持血压在140～150/90～100mmHg；对于前置胎盘的孕产妇，根据胎盘的位置采用硫酸镁保胎等治疗，并对出血情况进行检测，必要时终止妊娠。妊娠期生殖道感染反复发作定义为：盆腔炎性疾病或阴道炎发作≥4次/年[5]。

1.3统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料以例(%)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法计算两组率的差异程度。采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1产褥感染的部位

术后发生产褥感染的部位见图1。急性子宫内膜炎、子宫肌炎患者占57.14%(80/140)，急性盆腔结缔组织炎患者占20.71%(29/140)，急性输卵管卵巢炎患者占13.57%(19/140)。

图1剖宫产术后产褥感染的部位

Fig.1 The location of puerperal infection after cesarean section

2.2单因素分析结果

在本研究中，接受剖宫产术的孕妇共3 623例，其中140例发生产褥感染。单因素分析结果表明：年龄≥30岁、手术时间>90min、血红蛋白<90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血可增加剖宫产术后产褥感染的风险，差异有统计学意义(χ2值分别为9.830、47.194、16.344、12.606、18.680、20.780、8.159、15.234、13.347，均P<0.05)，见表1。

表1产褥感染的单因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of puerperal infection[n(%)]

项目例数(n)感染率χ2P年龄(岁)9.8300.002 <302 84595(3.34) ≥3077845(5.78)产妇类型0.0010.975 初产妇2 618101(3.86) 经产妇1 00539(3.88)体质指数(kg/m2)5.5960.061 <231 75455(3.14) 23～251 03545(4.35) >2583441(4.92)手术时间(min)47.194<0.001 <601 60239(2.43) 60～901 43749(3.41) >9058451(8.73)血红蛋白(g/L)16.344<0.001 <9024121(8.71) ≥903 382119(3.52)白蛋白(g/L)9.9230.002 <4036325(6.89) ≥403 260115(3.53)胎膜早破(≥12h)12.606<0.001 否3 322117(3.52) 是30123(7.64)上呼吸道感染反复发作3.7050.054 否3 487130(3.73) 是13610(7.35)妊娠期内生殖道感染反复发作(次/年)18.680<0.001 ≥49912(12.12) <43 524128(3.63)第二产程剖宫产20.780<0.001 否3 405119(3.49) 是21821(9.63)妊娠期糖尿病8.1590.004 否3 512130(3.70) 是11110(9.01)妊娠期高血压15.234<0.001 否3 485126(3.62) 是13814(10.14)前置胎盘反复阴道出血13.347<0.001 否3 534130(3.68) 是8910(11.24)

2.3多因素Logistic回归分析结果

自变量为单因素分析中有意义的因素，因变量为术后是否发生产褥感染。Logistic逐步回归分析的结果表明：手术时间长(OR=1.354，95%CI：1.017～1.802)、血红蛋白低下(OR=1.763，95%CI：1.104～2.816)、胎膜早破(OR=2.250，95%CI：1.064～4.757)、妊娠期生殖道感染反复发作(OR=2.050，95%CI：1.375～3.058)、妊娠糖尿病(OR=1.476，95%CI：1.089～1.999)、前置胎盘反复阴道出血(OR=1.586，95%CI：1.049～2.398)与术后出现产褥感染存在显著的正相关，见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3讨论

3.1产褥期感染发生的背景研究

剖宫产术后产褥期感染的发生，可以促进产妇产后感染性腹膜炎、盆腔炎症性疾病或者子宫内膜异位症等的发生，疾病的长期进展可以引起大网膜、腹膜后位器官等受累，临床预后不佳[6-7]。剖宫产术后产褥期感染的发生，考虑与下列因素有关：①剖宫产术后患者的子宫收缩、子宫复旧异常，促进了阴道内菌群逆行性感染的风险[8]；②剖宫产术中的出血过多，术后血红蛋白较低，或者合并有前置胎盘等高危因素等，均可以导致患者机体在外来病毒或者菌群持续暴露，产妇产后宫颈炎、子宫内膜炎或者输卵管炎等的发生可显著上升。临床上产褥期感染的产妇，其临床症状主要表现为恶露不绝、异味、体温上升或者腹痛等，症状不典型，且无特征性的实验室或者影像学参考指标。

3.2影响产褥期感染发生的主要临床因素

迄今为止,临床上缺乏有效的评估产褥期感染的高危因素指标，虽然血清学指标可以在一定程度上评估产褥期感染发生，但其多数在产后，而通过对于产前相关高危因素的评估，可以为临床上产褥期感染的早期临床干预提供理论基础，从而改善临床预后。前置胎盘导致的反复阴道出血，或者孕产妇既往即合并明显的贫血等，均可以促进患者产后自身免疫力的下降，机体对于感染的耐受或者抵抗能力下降，促进了产褥期感染的发生几率[8-9]；胎膜早破时间超过12h或者合并有基础性的生殖系统的病原体感染等，均可以导致患者阴道内菌群的失调，促进了厌氧菌或者革兰阴性杆菌等对于子宫内膜或者盆腔内结缔组织的浸润风险，导致感染的发生几率的上升[10]。

3.3影响产褥期感染的病因分布分析及临床因素影响分析

本次研究发现，在发生了产褥期感染的相关临床类别中，主要为子宫内膜炎或者盆腔结缔组织炎症等，另外输卵管炎等占到了一定的比例，子宫内膜炎等的发生，主要考虑与剖宫产术后子宫内膜的局部损伤、血窦的闭合不及时或者剖宫产术后的子宫内膜复旧不良等有关。敖英其其格等[11]研究者在探讨产褥期感染的发病机制的过程中发现，剖宫产术后的子宫内膜炎的发生率可达2.6%以上，且患者的手术时间越长，剖宫产术后发生产褥期感染的风险越高。剖宫产时间大于一定时间时，其手术过程中子宫内膜的暴露时间或者机械性损伤程度较高，术后子宫内膜局部修复不良的风险较高，容易发生产褥期感染，同时剖宫产时间越长，患者发生医源性感染的风险越高，其术后合并有不同病原体感染等均可以促进剖宫产术后产褥期感染的发生风险。且剖宫产时间长，容易增加手术过程中的出血，降低机体的术后子宫复旧能力，增加产褥期感染的风险。本次研究显示贫血等因素对于剖宫产术后产褥期感染的影响主要考虑与术后机体的抵抗力或者耐受能力的下降等有关，但也考虑可能与贫血对于子宫内膜局部腺体或者间质组织愈合能力的影响等有关。但需要注意的是，在回顾性分析了相关文献资料后发现，部分研究认为贫血并不会增加产褥期感染的风险，特别是对于血红蛋白大于80g/L的患者，其产褥期感染的发生率并无明显上升[11]。在胎膜早破或者合并有生殖系统感染的人群中，产褥期感染的发生率较高，从机制上考虑这可能与以下几个方面的因素有关[12-13]：①胎膜早破影响到剖宫产术后的机体生殖系统的感染风险；②生殖系统的感染，能够在诱导剖宫产术后切口愈合不良或者阴道内逆行性感染等，增加产褥感染的风险。在妊娠期高血压或者妊娠期糖尿病等孕产妇中，其剖宫产术后局部子宫内膜的血流动力学的紊乱较为明显，其局部高渗高血糖的异常增加了病原体定植的可能，促进了感染的发生。本次研究的不足在于未能探讨妊娠合并多种内、外科疾病对于剖宫产术后发生感染的相关影响，且缺乏相关评估指标的诊断学价值分析。

3.4总结

综上所述，妊娠期糖尿病、生殖道感染反复发作、胎膜早破、血红蛋白低、手术时间长、前置胎盘反复阴道出血等均可能增加剖宫产后发生产褥感染的风险。

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