李梅芳 黄远桃 颜福斌 张伟 刘旋辉 余丽亚

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）是发生在鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤，是我国华南地区最常见的头颈部恶性肿瘤，放射治疗(放疗)是临床上的主要治疗方法[1]。随着放化疗等治疗技术的提高，近年来其治疗效果也有所改善，5年生存率不断提高，而放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，又不可避免地损伤正常的组织和器官，出现一系列的局部和全身副反应，影响了患者的治疗进程及生活质量[2]。对NPC放疗的患者来说放疗后的放射性脑病也是其严重的并发症之一，容易被误诊误治，影响患者的预后。文献报道NPC患者放疗后的放射性脑病治疗效果不佳[3，4]，我们采用甲强龙冲击治疗并配合高压氧等治疗方案，患者的临床治疗效果良好，为此，本研究总结了我院近3年来NPC放疗后出现放射性脑病患者40例，现将结果总结报道如下。

资料与方法

1 一般资料

采取回顾性分析方法，收集从2014年1月1日～2016年12月31日在湖南省脑科医院耳鼻咽喉科、神经内科住院治疗的NPC放疗后放射性脑病患者的临床资料，共40例。患者的一般资料如下：男/女：27/13 例；年龄：55±12 岁；城市/农村：14/26 例；发病至确诊的时间：25±9天；首次就诊我院的14例，转院来的26例；发病时间距放疗结束的时间37~68（45±16）个月。就诊时的主要神经系统症状及体征为：智能下降及言语行为异常17例（42.50%），智能下降10例（25.00%），头晕、头痛、呕吐及视力下降或视物模糊 8例（20.00%），癫痫发作 6例（15.00%），运动受损（言语含糊及偏瘫）4例（10.00%），发热3例（7.50%）。初次放疗患者28例（70.00%），再程放疗患者12例（30.00%）。病理类型包括：低分化鳞癌38（95.00%）例，中分化鳞癌2例（5.00%）。

2 影像检查及脑脊液检测资料

所有患者均完善了头颅CT和 (或)MRI的常规序列检查。其中12例完善了头颅CT增强和15例完善了MRI增强扫描检查。头颅影像资料提示的病变部位为：位于单侧颞叶病变26例（65.00%），其中双侧颞叶同时受累14例（35.00%）；累及额叶者5例（12.50%）。头颅CT影像表现：CT主要表现为指状、片状低密度水肿病灶，增强后无明显强化。头颅MRI检查表现为：片状、大片状病灶，T1加权像呈现低信号（见图A1,2），T2像及FLAIR像呈现高信号改变（见图B1,2和C1,2），增强后病灶呈脑回状或不规则强化，囊变区则呈环状强化（见图D1和E2）。15例患者完善了脑脊液的常规检测，常规、生化完全正常3例，9例脑脊液常规白细胞大于6~50×106个/L：10例脑脊液蛋白定量0.45~0.79g/L。

3 诊断标准

目前国内尚未查询到NPC放疗后放射性脑病的诊断标准及治疗指南。我们在临床中总结的诊断主要考虑如下因素：①NPC放疗病史；②额颞叶或者其它脑叶受损神经系统症状及体征；③头颅影像资料结果支持；④颅内血管CTA等排除病灶区域的供血动脉血管闭塞；⑤病史、体征及脑脊液检测结果排除病毒、结核、细菌及真菌等感染性病变；⑥排除颅内肿瘤。

4 治疗方法

本组病例完善检查确诊为NPC放疗后放射性脑病患者，并且明确没有发现肿瘤复发、转移的情况后给予：①一般性的常规（基础）治疗，针对患者的具体病情开展如控制癫痫发作，控制血糖、血压及调脂，控制感染等基础治疗。根据情况使用脱水剂等。②一般情况处理好后开始糖皮质激素冲击治疗：甲强龙 1.0g/天；1次/天，连续静脉滴注 3天，再减量0.5g/天，1次/天，连续静脉滴注5天。停用甲强龙之后改为强的松口服，剂量40mg/天，每天早上一次顿服，以后7～10天减量10mg，直至停药。③高压氧治疗每天2次，连续10天后改为每天1次，连续治疗30天。④改善脑循环治疗：前列地尔针10ug/次，静脉滴注1次/天或者长春西汀针20mg/天，1次/天，连续静脉滴注15天。配合使用银杏叶针剂20ml或者丹红针30ml/天，1次/天，连续静脉滴注15天。⑤补充钙剂防治骨质疏松、使用泮托拉唑等防治胃溃疡并出血等。⑥神经营养药物如胞二磷胆碱、脑蛋白水解物针等静脉滴注。⑦清除氧自由基：依达拉奉针30mg/次，2次/天，静脉滴注15天为一疗程。⑧根据病情复查及治疗结束复查头颅CT或者MRI，使用韦氏智力量表，NIHSS量表评价神经缺损功能的改善情况。治疗时间 48～73（58±9）天，均未进行手术清理颅内病灶，无病理检查结果。

结果

本研究40例患者经过两个月左右的治疗后临床症状体征改善良好，治疗结束后临床评定25例临床痊愈（临床症状及体征恢复正常，复查头颅MRI示病灶水肿消失，病灶缩小50%以上），显效15例（临床症状及体征基本恢复正常，复查头颅MRI示病灶水肿基本消失，病灶缩小30%以上），总有效率100%，治疗结束后评定NIHSS评分及韦氏智力量表，均较治疗前显著性改善，达到基本恢复正常。治疗疗程完成后复查头颅CT或者MRI提示病灶缩小和水肿减轻，临床效果良好，影像改变如图。本组患者在治疗过程中均未发生严重的药物及高压氧治疗的副反应，均无终止治疗的患者。本组患者使用糖皮质激素后最常见的副反应体重增加（17例，42.50%），血糖升高（8例，20.00%）及面部座疮（3例，7.50%）。

图 一例NPC放疗后放射性脑病患者治疗前后的头颅MRI图。

讨论

NPC是临床常见的恶性肿瘤，其病理类型、临床分期决定了其对放化疗的敏感性和直接影响患者的临床疗效及预后[5]。放射性脑病是NPC放射治疗后出现的严重、远期并发症，发生原因与靶区包括颅底和额叶、颞叶等接受放射线的照射有关；同时，也与患者个体的脑组织对射线的敏感性有关。其发病机制主要包括：放射线直接损伤脑组织；血管损伤；自身免疫反应和自由基损伤[4]。NPC放射性脑病患者常常表现为慢性和缓慢进展的病程，常常出现高级智能受损及精神活动异常，通过分析发现患者的临床症状的出现与其损害的脑组织部位（额颞叶）相关。本研究收集的患者均属于NPC放疗后迟发性脑病，发病时间在放疗后的37~68（45±16）个月，与文献报道的NPC放疗后放射性脑病发病的高峰期5年左右的时间[6]基本一致。

本研究病例疗效好与采取甲强龙冲击治疗再改糖皮质激素口服和配合高压氧及改善脑循环、清除氧自由基等综合治疗密切相关。本组患者采取的药物及高压氧等治疗方案，是针对患者放射性脑病的发病机制的不同环节而设计的针对性的治疗策略，患者的疗效改善与选择具体的治疗药物种类、剂量、疗程相关，药物治疗的机制。糖皮质激素在本组患者的治疗作用主要包括减轻放射性脑病的脑水肿、抑制免疫反应，防止病程进一步加重。高压氧治疗和前列地尔脂微球靶向作用放射性脑组织受损的病变血管等，强有力的改善脑循环的药物治疗，在改善病变脑组织缺血缺氧的病理过程中起到了重要的作用。另外，依达拉奉在防治放射性脑组织的氧自由基损伤的作用也非常有效。本研究使用上述治疗获得满意的临床疗效与选择的治疗方法从放射性脑病的发病机制入手，针对性强，并且药物治疗与高压氧治疗密切配合，从而改善临床疗效及预后。本研究病例治疗效果良好，与文献报道的NPC放射性脑病患者治疗效果不佳[4，6]的结论不一致，总体治疗效果也较贺龙双等[7]采取高压氧联合糖皮质激素治疗放射性脑病的疗效更佳。治疗效果的提升与综合运用多种治疗方法和从发病机制入手设计综合治疗方案有关。

另外，本组40例临床疗效较好的原因还与患者的早期诊断和早期治疗密切相关，我们采取的病史体征结合头颅MRI等资料的综合诊断方案在一定程度上提高了患者的早期诊断效率，减少了误诊，从而为早期治疗提供了宝贵的时间，这也是临床疗效好的前提条件。文献报道NPC放疗后放射性脑病的MRI表现具备一定的特征性，是目前可选择的最佳检查方法[8]。相对依靠单一的MRI技术，我们的诊断方法得到了明显的改进。本研究采取的综合病史体征及多种辅助检查并重，多学科的联合诊断机制提高了诊断率和早期诊断，为后期的治疗赢得了时间。另外，本研究采取针对发病机制的多种治疗方法为患者的临床疗效提供了保障。但是，本研究样本有限并且缺乏随机对照研究，结果可能存在一定的偏差，需要扩大样本量及采取多中心的随机对照研究进一步总结验证。

1 李梅芳,田道法.NPC放疗后的康复治疗[J].医学临床研究,2011,28(10):1958-1960.

2 李梅芳,余丽亚,吴新正,等.益气养阴解毒方影响鼻咽癌患者放化疗后康复过程的临床疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻喉科杂志,2013,21(1):29-32.

3 谷贝贝,肖颂华,刘军.鼻咽癌放疗后放射性脑病的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(24):11801-11804.

4 楼建军,崔珍何,斌殷,等.鼻咽癌放射治疗后放射性脑病120例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(1):2523-2524.

5 孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社,2015:423-426.

6 周礼,陈赛,郑娟,等.鼻咽癌放疗后患者的放射性脑病与智能精神状态研究[J].中国医药导报,2011,8(14):38-40.

7 贺龙双,张威,刘灵慧.高压氧联合糖皮质激素治疗放射性脑病的疗效[J].广东医学,2013,34(7):1117-1119.

8 梁锦辉,钟伟铭，高健全,等.鼻咽癌放疗后放射性脑病65例临床分析[J].现代肿瘤学,2013,21(11):2432-2434.