张卉 万文锦

慢性鼻-鼻窦炎 (chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科临床上的常见病、多发病，对患者的工作和生活造成了一定的困扰。临床上部分慢性鼻窦炎患者难以通过药物治疗获得满意疗效，因而手术治疗是慢性鼻窦炎治疗的重要环节[1]。对于多数鼻腔疾病而言，鼻腔冲洗可以减轻局部炎症负载，提高患者的生活质量[2]，是鼻腔炎症性疾病的基础治疗方式之一。而对于拟进行手术治疗的慢性鼻窦炎患者，在手术前进行鼻腔冲洗是否可以减轻患者的围手术期的鼻部症状及体征，提高预后效果，目前相关研究较少。在本研究中我们通过对慢性鼻窦炎患者在手术前进行鼻腔冲洗治疗，探究手术前鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎患者围手术期症状、体征的影响以及不同鼻腔冲洗液之间疗效的差异。

资料与方法

1 一般资料

选取2016年1月～2016年12月因慢性鼻窦炎而在本院耳鼻咽喉科拟行鼻内镜下鼻窦手术治疗的患者100例。纳入标准为：①慢性鼻窦炎诊断需符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分制定的“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)”[3]。②年龄为18～70岁。③患者认知功能良好，能积极配合治疗及症状评价。④所有患者均收住于同一治疗组，由同一治疗组进行鼻腔手术及围术期处理。排除标准：①严重的全身系统性疾病。②鼻腔活动性出血。③伴发中耳炎。

随机将纳入患者分为四组，每组25例。第1组设为对照组，手术前后均不进行鼻腔冲洗。第2～4组为鼻腔冲洗治疗组。分别采用0.9%等渗盐水、2.2%高渗盐水（NS250ml+10%NaCl40ml配制)和林格氏溶液进行手术前冲洗。具体为从入院当天开始到手术前每天早晚2次鼻腔冲洗（即常规完成手术前2天共4次）。对照组男13例，女12例，年龄19～65岁，平均（40.5±15.26）岁；0.9%等渗盐水组男 11例，女 14例，年龄 18～60岁，平均（37.21±16.43）岁；2.2%高渗盐水男 12例，女 13例，年龄（22～58）岁，平均（36.67±15.06）岁；林格氏溶液男 14例，女 11例，年龄 25～67岁，平均（41.45±12.06）岁。

2 鼻腔冲洗护理方法

鼻腔冲洗方法为采用脉冲式电动鼻腔冲洗器行脉冲式鼻腔冲洗，冲洗器罐内准备200ml上述鼻腔灌洗液，恒温加热至37～38°C。患者坐位，上身前倾，无菌冲洗头对准患者一侧鼻腔，低头、张口均匀呼吸，并接污水盆。开启电源，选择冲洗通道和冲洗模式，从阻塞较重侧开始冲洗。冲洗完毕后头向前倾，让鼻腔内残余液体排出，然后一侧一侧分别轻轻擤鼻，擦净。

3 评价方法

使用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者鼻部症状评分。按照视觉模拟量表在评价病情轻重程度时，要求患者在VAS标尺上分别标出鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、嗅觉等5个症状的症状评分，评分标准采用10分制，各症状的困扰程度越大，自觉症状越重时，则标注的数值越大。合计5个症状的评分记录为鼻部症状评分。主管医生在每个患者入院、手术前及出院3个时间节点从黏膜充血程度、鼻甲肿大程度、分泌物量3方面分别进行进行鼻部体征评分，评分标准采用10分制，分值越大，表示越严重。

4 统计学分析

鼻部症状和体征评分使用均数加减标准差(±s)表示，使用方差分析，比较各组鼻部症状和体征评分有无差异。两两组间差异采用独立样本t检验进行统计分析。采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析和处理。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

纳入研究的四组患者在年龄、性别上的分布无显著差异（P＞0.05）。四组患者入院时的鼻部症状及体征评分见表1。从表1可以看出各组患者入院时的症状及体征评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。四组患者在入组时具有基线可比性。

表1 入院时各组患者的症状体征评分

在第一天冲洗后对各组患者进行鼻部症状评分，四组患者的鼻部症状评分分别为：未冲洗组：7.01±0.99，等渗盐水组 6.15±1.23、高渗盐水组6.24±1.21、林格氏溶液组 6.40±1.19，鼻部症状评分各组间有显著差异（F=3.079，P=0.031）。进一步将对照组（未冲洗组）与治疗组（等渗盐水组、高渗盐水组、林格氏溶液组）进行两两比较，治疗组鼻部症状评分显著低于未冲洗的对照组（6.20±1.20，7.01±0.99；t=3.054，P=0.003）。而使用三种不同溶液进行冲洗的治疗组间在第一天冲洗后的鼻部症状评分差异无统计学意义（F=0.041，P=0.96）。

在第二天冲洗后对各组患者进行鼻部症状评分，四组患者的鼻部症状评分分别为：未冲洗组：5.08±0.99，等渗盐水组 4.56±0.83、高渗盐水组4.54±0.79、林格氏溶液组 4.67±0.91，各组患者的鼻部症状评分有显著差异（F=2.375，P=0.04）。进一步将对照组（未冲洗组）与治疗组（等渗盐水组、高渗盐水组、林格氏溶液组）进行两两比较，治疗组患者在第二天冲洗后时鼻部症状评分显著低于未冲洗的对照组（5.08±0.99，4.54±0.79；t=2.632，P=0.01）。而使用三种不同冲洗方法的治疗组间，患者第二天冲洗后鼻部症状评分未见显著差异（F=0.02，P=0.981）。

手术前对各组患者进行鼻部体征评分，四组患者的鼻部体征评分见表2。从表2可以看出四组患者在手术前的黏膜充血无显著差异（P＞0.05），但四组患者在手术前的鼻甲肿大评分上存在显著差异（P均＜0.05），进一步将四组患者的手术前鼻甲肿大评分进行两两比较，未冲洗组的鼻甲肿大评分显著高于冲洗组（包括等渗盐水组、高渗盐水组及林格氏溶液组），差异有统计学意义（P均＜0.05），而不同的鼻腔冲洗组在鼻甲肿大评分上的组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。四组患者在手术前的分泌物评分上也存在显著差异（P均＜0.05），进一步进行两两比较，未冲洗组的分泌物评分显著高于冲洗组（包括等渗盐水组、高渗盐水组及林格氏溶液组），差异有统计学意义（P均＜0.05），而不同的鼻腔冲洗组在分泌物评分上的组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 手术前各组患者进行鼻部体征评分

出院时对各组患者进行鼻部体征评分，四组患者的鼻部体征评分见表3。从表3可以看出四组患者在出院时的黏膜充血无显著差异（P＞0.05），但鼻甲肿大评分存在显著差异（P均＜0.05）。进一步将四组患者的出院时鼻甲肿大评分进行两两比较，未冲洗组的鼻甲肿大评分显著高于冲洗组（包括等渗盐水组、高渗盐水组及林格氏溶液组），差异有统计学意义（P均＜0.05），而不同的鼻腔冲洗组在鼻甲肿大评分上的组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。类似的四组患者在出院时的分泌物评分上也存在显著差异（P均＜0.05）。进一步将四组患者出院时的分泌物评分进行两两比较，未冲洗组的分泌物评分显著高于冲洗组（包括等渗盐水组、高渗盐水组及林格氏溶液组），差异有统计学意义（P均＜0.05），而不同的鼻腔冲洗组在分泌物评分上的组间比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表3 出院时各组患者进行鼻部体征评分

讨论

慢性鼻窦炎是鼻科的常见病、多发病，其具有病程长、易复发的特点，影响患者健康和日常生活。对于慢性鼻窦炎的治疗，当药物治疗无效或者效果欠佳及存在其他影响鼻窦引流的解剖学因素时，经鼻内镜鼻窦手术就成了治疗慢性鼻窦炎的关键环节。无论手术治疗与否，鼻腔冲洗都是鼻腔炎症性疾病包括慢性鼻窦炎的基础治疗方法[4]。目前认为鼻腔冲洗的治疗机制可能有以下几个方面：①提高黏膜纤毛功能；②降低黏膜水肿；③减少炎性因子；④物理的或机械的清除作用[5]。鼻腔冲洗可清除局部的炎症负载，已被广泛应用于鼻腔、鼻窦炎性疾病的诊断和治疗。对于拟行手术治疗的围手术期患者，手术前鼻腔冲洗是否可以改善患者的主观症状，改善患者鼻部体征，提升患者手术后的效果，目前尚未引起足够的重视。

在我们的研究中将因慢性鼻窦炎而入院拟行手术治疗的患者，根据手术前是否进行鼻腔冲洗及鼻腔冲洗液的种类，将患者随机分为4个组别。鼻腔冲洗组通过从入院到手术前的2～3天的局部鼻腔冲洗，我们可以发现患者的鼻部症状评分已经较未冲洗组有显著下降，说明术前的鼻腔冲洗可以显著降低患者的鼻腔主观症状。鼻部体征的评分上，相比入院时，鼻腔冲洗组冲洗2～3天后在术前及出院时的鼻部体征均较未冲洗组有改善。可见鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎的基础疗法[6]，可做为鼻窦炎鼻内镜术前常规准备工作开展。不同冲洗液对患者的主观症状影响差异不大。

鼻内镜鼻窦手术的广泛应用，虽可以有效地缓解慢性鼻窦炎的症状，但由于鼻内镜手术后鼻腔填塞纱条对鼻腔黏膜的压迫，致黏膜表面糜烂、局部血液回流障碍,以及原有的鼻腔、鼻窦的慢性炎症，会引起鼻腔黏膜充血肿胀及分泌物的增多[7]。这些因素会在一定程度上影响鼻窦炎的治疗效果。而有效的术前鼻腔冲洗可以及时引流出鼻腔内分泌物，减轻鼻腔黏膜炎症和水肿[8]。从我们的研究中可以发现，术前使用鼻腔冲洗的患者其鼻部症状评分显著低于术前未冲洗组，可见术前鼻腔冲洗可显著降低患者的主观症状，提高鼻内镜手术的术后效果。

鼻腔冲洗可能出现的并发症有呛咳、耳痛、鼻腔出血等，护士要做到指导方法有效、预防措施到位、处理及时正确。我们制定了“鼻咽冲洗护理流程及质量标准”，从操作前评估准备、操作过程观察指导及操作后处理各方面做了详细的说明。如告知病人冲洗过程中要低头张口呼吸、勿讲话、勿用鼻吸气；并指导护士和患者如遇呛咳、鼻腔出血等并发症如何正确处理。通过规范流程和有效指导，只有5例患者在治疗过程中出现呛咳、可自止，无耳痛、鼻腔出血等不良事件发生。

鼻腔冲洗是一种操作简单、副作用少而且安全的治疗方法。但鼻腔冲洗液的种类繁多，不同的鼻腔冲洗液是否具有相同的疗效一直是争议的焦点。有研究认为，鼻腔冲洗液的成份不同可影响鼻黏膜抗菌肽的产生，从而影响鼻腔的生理抗菌功能，进而影响鼻窦炎的预后[9]。在本研究中，我们发现手术前使用不同鼻腔冲洗液的组别：0.9%等渗盐水、2.2%高渗盐水和林格氏溶液在鼻腔冲洗后均可显著改善患者的鼻部症状，但不同冲洗液组间对鼻部症状的改善并无显著差异。原因可能如下：①鼻腔冲洗的治疗作用可能更主要的是其物理冲刷作用[10]，冲洗溶液的物理冲刷可促进分泌物排出，使窦口引流通畅，消除鼻黏膜充血、水肿，清洁鼻腔。我们采用脉冲式鼻腔冲洗器具有每秒15～20次的脉冲，接近鼻腔黏膜上正常纤毛运动的脉动频率，可协助鼻腔黏膜上的黏液纤毛运动，有助于恢复鼻腔纤毛的正常运动。由此我们可以推测不同种类的符合鼻黏膜生理要求的鼻腔冲洗液只要达到彻底清洁鼻腔的目的，其成份不同对患者主观症状改善的影响较小。②本研究结果可能受术前冲洗次数较少、时间较短等因素影响，因而需要更大样本的多中心研究加以证实。

结论

鼻腔冲洗治疗操作简单，在慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗的围手术期进行鼻腔冲洗可显著降低患者术前的主观症状，改善鼻部体征，提高手术疗效，是一种良好的手术辅助疗法，可作为术前准备工作常规开展。不同成分的鼻腔冲洗液均具有明显治疗效果，冲洗液的成分对鼻腔冲洗的效果影响有待进一步研究。

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3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

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5 于淑东，来俊英，韩飞.鼻腔冲洗的国内外研究进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008，16(1):77-80.

6 Achilles N,Mosges R.Nasal saline irrigations for the symptoms of acute and chronic rhinosinusitis[J].Curr Allergy Asthma Rep,2013,13(2):229-235.

7 范宇琴，冯娟，雍军，等.3种鼻腔冲洗方法对慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响观察[J].新疆医科大学学报,2015，6:675-678,682.

8 彭江颖.鼻窦炎术后患者分阶段鼻腔冲洗[J].护理学杂志,2011,26(10):56-57.

9 Woods CM,Tan S,Ullah S,et al.The effect of nasal irrigation formulation on the antimicrobial activity of nasal secretions[J].Int Forum Allergy Rhinol,2015,5(12):1104-1110.

10 张春林，陈新野.鼻腔冲洗研究新进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(14):667-671.