张帆 姚利 余鹏 郑世信

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是易感机体暴露于变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，绝大多数AR患者起病于儿童时期，后随着年龄增长患病率逐渐增高。Skoner[1]报道大于80%的AR患者在20岁之前出现症状。在我国的患病率约为10%，且呈逐年增加的趋势[2]。腺样体是人类重要的免疫防御器官。腺样体可有生理性肥大，自婴幼儿期起逐渐增大，6岁前增至最大，在6～8岁保持相对稳定，8岁后开始逐渐萎缩。由于各种致病因素使腺样体肥大超过50%以上，就会引起上气道狭窄，甚至导致阻塞性睡眠呼吸障碍，导致儿童出现缺氧引发的智力发育迟缓或障碍[3]，部分儿童可能还会出现颌面骨发育的畸形。手术是治疗腺样体肥大的普遍方式。但对儿童，腺样体具有一定免疫功能，因此，避免手术，保留腺样体，保守的药物治疗也是很多家长的首先选择。研究表明，变应性鼻炎被认为是导致儿童腺样体肥大的一个重要因素[4]。变应性鼻炎患儿更易并发腺样体肥大。因此通过鼻喷激素控制鼻部炎症，可能对腺样体肥大有治疗作用。但药物治疗对非变应性鼻炎的腺样体肥大患儿的疗效如何仍需研究。因此，我们比较了鼻喷激素在伴有变应性鼻炎患儿和不伴有变应性鼻炎的腺样体肥大患儿中的疗效。

资料与方法

1 临床资料

1.1 随机纳入2016年1月～2017年3月在我院耳鼻咽喉科门诊就诊的腺样体肥大患儿98例。按照是否伴有变应性鼻炎分为两组，A组为腺样体肥大不伴变应性鼻炎组，B组为腺样体肥大伴变应性鼻炎组。腺样体肥大的诊断依据鼻咽侧位片，根据A/N值(腺样体/鼻咽腔比值)来确定[5]。纳入标准：①患儿主诉：睡觉打呼，声音粗重，偶伴或不伴憋气的患儿；②鼻咽侧位片，A/N值≥0.6。排除标准：①患儿睡眠存在重度打呼伴严重憋气，严重影响睡眠者；②扁桃体II度以上肥大，咽腔狭窄的患儿；③急性上呼吸道感染的患儿；④伴发支气管哮喘并处于发作期者；⑤伴发急、慢性鼻窦炎的患儿，或合并鼻腔息肉等新生物，鼻中隔明显偏曲的患儿；⑥合并全身免疫性疾病或严重全身性疾病、心肝肾等疾病病史；⑦拒绝签订知情同意书者。

1.2 共纳入腺样体肥大患儿98例。其中单纯腺样体肥大不伴变应性鼻炎组（A组）52例（53.1%），男30例，女 22例，年龄 3～12岁，平均（5.28±1.66）岁；病程为2月～2年，平均（1.1±0.9）年。腺样体肥大伴发变应性鼻炎患儿（B组）46例（46.9%）,男 24例，女22例；年龄 4～13岁，平均（6.21±2.18）岁；病程 3月～3年，平均（1.3±1.0）年。两者性别、年龄差异无统计学意义（χ2=1.26，P＞0.05）。

1.3 两组患儿中腺样体肥大程度，按照A/N比值分度，将纳入患儿腺样体肥大的程度分为三度：A/N比值在0.6～0.7定为轻度肥大，A/N在0.71～0.8为中度肥大，A/N大于0.81为重度肥大。两组的患者分度情况见表1。

表1 A组和B组患儿腺样体A/N比值分布

变应性鼻炎的诊断标准参照“儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010，重庆）”[6]纳入标准：①患儿有鼻痒、揉鼻、喷嚏、鼻塞等症状中的两项；②查体可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔清水样分泌物；③屋尘螨、粉尘螨变应原皮肤点刺试验（skin prist test,SPT）结果阳性，部分不适合行皮肤点刺试验者，行过敏原筛查至少一种气传过敏原阳性者。

2 治疗方法

两组患儿均给予丙酸氟替卡松喷鼻剂（辅舒良，葛兰素史克公司），喷鼻（双侧），1次/日，连续治疗3月后复查鼻咽侧位片，观察腺样体A/N比值的变化。

3 疗效评定标准

以腺样体A/N比值减少0.1，同时患儿睡眠阻塞症状缓解者定为有效。

4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

腺样体肥大伴和不伴变应性鼻炎患儿经鼻用激素治疗3月后，不伴变应性鼻炎组的患儿A/N值较治疗前减少≥0.1，并呼吸阻塞情况改善者30例，伴变应性鼻炎患儿A/N值较治疗前减少≥0.1，且呼吸情况改善者38例，两组的有效率有显著性差异（χ2=17.02。P＜0.01），见表2 。

表2 两组患儿治疗后有效率的比较（例，%）

讨论

腺样体又称咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶后壁中线处，呈纵行分页状。其过度肥大导致鼻咽腔及气道狭窄，引起邻近器官及相应全身症状者称腺样体肥大[7]。腺样体在婴幼儿早期参与机体的免疫调节反应,在病理因素的刺激下可逐渐增大，多见于3～8岁的儿童。到10岁以后开始逐渐退化萎缩。当腺样体过度肥大。堵塞鼻咽部,可引起一系列的临床症状，如中耳炎、鼻窦炎、睡眠呼吸障碍等，并可进一步影响儿童的智力发展及颌面部骨骼发育。肥大的腺样体组织中的炎症细胞如淋巴细胞、肥大细胞、浆细胞、巨噬细胞、树突状细胞等数量明显增加[8]。研究表明，白三烯在儿童腺样体肥大的炎症反应中起重要作用[9]。我们对腺样体肥大的患儿采用鼻喷激素予以喷鼻治疗，经治3月后发现治疗总有效率达69.4%。分组分析发现，在伴有变应性鼻炎的患儿中，其有效率显著高于不伴变应性鼻炎的患儿。鼻喷激素经喷鼻后，部分药液被鼻腔黏膜表面的纤毛摆动向鼻咽部方向清除，可在鼻腔后部的黏膜吸收而发挥抗炎作用。丙酸氟替卡松喷剂为人工合成的糖皮质激素受体激动剂之一，可高选择性结合黏膜表面的糖皮质激素受体，发挥局部的抗炎及抗过敏作用。其可显著减少鼻黏膜内多种炎细胞的数量，抑制炎细胞在鼻黏膜组织内蓄积，能有效抑制机体合成分泌IL-4,IL-5等多种细胞因子，达到强大的抗炎效果[10]。

针对并发变应性鼻炎的腺样体肥大的患儿，采用鼻喷激素，不仅可明显减轻鼻黏膜的炎症，改善鼻塞症状，其同时作用于鼻咽后部的黏膜组织，发挥持续的抗炎作用，并有效缩小腺样体体积。对于腺样体肥大并未严重引发呼吸睡眠障碍，未伴发严重憋气的患儿，尤其是合并变应性鼻炎的患儿，可以先采用保守的鼻喷激素治疗，而暂不采用手术切除。但当药物治疗无效，患儿存在严重呼吸睡眠问题，甚至影响患儿的生长及面容发育，以及患儿合并有难治性鼻窦炎、分泌性中耳炎时，则需要实施腺样切除术。目前，没有明确依据，按照腺样体肥大占鼻咽腔的比率（A/N比值）分度确定手术指征。患儿的治疗需要结合患儿的病情，综合判断做出治疗方案。对于腺样体肥大合并变应性鼻炎的患儿，需要判断过敏性炎症对病情程度的影响。通过采用鼻喷激素治疗，部分儿童的症状能够较好的缓解，也使部分儿童免除了手术。

1 Skoner DP.Allergic rhinitis:definition,epidemiology,pathophysiology,detection,and diagnosis.J Allergy Clin Immunol,2001,108(1 Suppl):2-8.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(1):7-8.

3 李明华.过敏性鼻炎与腺样体肥大.中国临床医生杂志,2014,42(12):9-10.

4 韦一，王德乐，王韶鉴,等.鼻用类固醇治疗儿童变应性鼻炎伴腺样体肥大疗效分析.山东大学耳鼻喉眼学报,2015,29(2):41-43.

5 邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值.中华放射医学杂志,1997,31(3):190-192.

6 儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识（2010，重庆）.中华儿科杂志,2011,49（2）:116-117.

7 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社,1版.2002:348.

8 师廷明，张欧援.儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗(J〕现代诊断与治疗,2009,20(3):159-161.

9 Tsaoussoglou M,Lianou L,Maragozidis P,et al.Cysteinyl leukotriene receptors in tonsillar B-and T-lymphocytes from children with obstructive sleep apnea(J〕Sleep Med,2012,13(7):879-885.

10 赵艾君，袁群芳，谢鹏，等.丙酸氟替片松治疗过敏性鼻炎疗效及对患者免疫力的影响.安徽医药，2013,17(12):2142-2143.