吕奕鹏，葛 阳，丁 陶，薛 晨，张鹭鹭

(海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

1 背 景

随着现代战争理论、武器装备的发展，作战样式和环境发生一些变化，前线与后方的界限模糊化，其对于卫勤保障也提出更高的要求。针对这样的新变化，为检验我军卫勤保障能力，发现短板，改进卫勤保障理论与方法，我军开展各层次、多维度的卫勤保障演习，以加强卫勤部队及部队卫勤两类力量的保障训练，检验其卫勤救治能力[1-2]。伤员救治是卫勤演练的核心要义，伤员救治的效率、效果评价对于考评军事演习中卫勤保障能力具有重要意义。战场救治不同于平时医疗救护，其对于时效救治的要求较高，需在一定的时间内，通过采取合理的救治措施，达到单位限定时间内救治最佳效果，亦称为战场救治的时效性[3-4]。时效救治要求在阶梯救治、分类救治的基础上注重伤员救治过程中生命时长的变化，以在限定的生命时长内完成伤员的救治及转运后送。时效救治包括救治时限、伤员通过量、输液率、输血率、留治率、手术率等内容，其技术又可以分为急救、早期治疗、专科治疗和康复治疗等。其丰富的内涵也为全面反映时效救治能力带来一定的困难。

战场救治的 “白金10分钟，黄金1小时”就是战创伤救治时间窗理论的核心，也成为卫勤保障能力考核的重要准则。“白金10分钟”指创伤发生后的10分钟，常被用作战场环境中，以自救互救为目标的时间概念，危重伤员的死亡率降低只能来自参战的每一个个体与战友的救护水平，其对于拯救伤员生命具有重要作用。“黄金1小时”是指创伤发生后1小时以内的时间，战现场环境中，主要是在急救1小时内实行的急救措施，包括战救五项技术、复苏和确定性生命手术[5]。建立一套科学合理的卫勤保障指标体系，能更加科学、客观、有效地检验部队时效救治能力，发现关键干预靶点，针对性提高部队的卫勤保障时效救治能力。

2 方 法

2.1基本考评指标及标准的筛选本研究指标信息采集主要基于三个来源。①我军现行规章制度，包括《中国人民解放军陆军军事训练考核大纲》、《合同战术训练基地组织实战化实兵对抗演习作战能力评估标准》等。②卫勤研究理论论著。开展前检索英文数据库Pubmed，Embase，SCIE以及中文数据库SinoMed,CMCI等，以“卫勤演习”、“考核评估”以及“指标体系”等作为关键词进行检索，归纳国内外对于卫勤演习评估的相关研究报告和论述。通过文献研究，归纳总结卫勤时效救治研究的现状。③历次卫勤演练经验总结。依此建立基本的指标体系结构，用于后续卫勤专家进行指标体系建构及德尔菲法咨询使用。

2.2卫勤演习指标体系专家咨询及修改本轮采用德尔菲法，主要目的是通过专家咨询分析不同模块中的具体考核内容，进一步分析卫勤演习考评过程中的关键技术与内容。其核心是通过多轮专家背靠背的意见咨询，经过反复讨论使得专家意见一致，得到较为公认可行的管理方案。在本研究中，分别邀请卫勤领域的专家一共进行3轮的意见咨询，专家包含从事卫勤研究的教授、军事临床学科的专家以及部队一线工作的卫勤保障专家等。通过专家对指标的筛选和分析，最终确立卫勤演习评估指标体系。

3 结 果

结合文献荟萃法及专家咨询法，最终确立卫勤演练时效救治评估的基本考评项目。经过3轮专家编校，考虑我军卫勤演练实际，最终增加和删除部分指标，使得指标体系更具有可行性。专家普遍认为判断医疗机构时效救治能力不仅仅由主观能力评估进行判断，还需进行救治能力的客观评估，包括手术率、抗休克率、留治率、输液率、输血率、治愈率、好转率、恶化率、死亡率等指标，因此在该部分增加这些内容，以更为全面地评估卫生服务的利用效率，共设计一级指标2项，二级指标6项，三级指标22项。此外，针对每项考核内容，设计相应的考评标准，将考评结果分为优、良、中、差四级，综合评价卫勤保障时效救治能力。指标体系见表1，考评标准省略。

3.1救治时间考评这部分评估指标着重从不同战勤比单位后送平均时间、不同战勤比单位伤员从负伤至卫生员完成救治的时间、伤员在各救治场所等候时间等时间考评指标上进行评价，直观反映时效救治过程中对于“白金10分钟，黄金1小时”的效果考量。

3.2救治能力考评这部分主要从救治效果、救治措施准确性等方面进行考评，结合客观及主观指标综合考评。具体从各医疗机构救治时机准确率、各医疗机构救治指征正确率、各医疗机构优化治疗合理率、各医疗机构优先顺序正确率等进行评估，而客观指标针对救治后结果，包括治愈率、死亡率等指标进行考量，综合分析卫勤保障的时效救治能力。

表1 时效救治考核体系

4 讨 论

4.1完善时效救治考评内涵全面评估卫勤保障能力近年来，我军广泛进行国际卫勤交流与合作，反恐联合演习成为常态，其间接受各式各样的卫勤保障能力评估。以美军 SOP为例，此为美军在“环太-2014”演习中使用的一套卫勤救援能力的考评指标，其操作流程和技术均有严格的标准化流程(Standard Operating Procedure)。所有的SOP都是由历年参加卫勤演练的组长编写和修订，其考评数据贴近真实演习情况。演练中由监督员进行生命体征、伤情变化及检查结果等信息考核及收集。在演练结束后由考评小组根据打分、讲评情况和实际感受进行综合考量，并重新制定[6-7]。

SOP的不足之处也是明显。SOP主要关注战场救治过程中采取的操作手法，考评某个紧急手术施行过程中流程、手术方案的正确与否，是一项考察具体操作流程的考核体系，由考评专家进行打分评价。首先此类考评体系仅仅关注战场救治过程中的效果，而对于时效救治中时间利用率这一效率指标并不明确。根据中外资料统计，被击中者危重伤员死亡率在10分钟时陡升至12.5%，10分钟内是最佳救治时间；至1小时时升至19%，在创伤急救理论中，此阶段的伤员死亡基本因为不能在现场得到及时有效的救治而死亡，目前该阶段的研究是创伤急救研究的重点，此阶段的伤员多为危重的多发伤、严重创伤性或失血性休克。至3小时时伤员死亡率陡升至33%，因此这被认为是两个关键转折点，在战现场卫勤考核中，应该更加注重救治的时效性。

“白金10分钟”实施急救、“黄金1小时”实施紧急救命手术是美军的做法和经验。对历次作战经验及演习结果总结后，我军对急救提出宜在负伤后10分钟内实施，紧急救治宜在负伤后3小时内实施，早期治疗宜在6小时内实施，我军与美军的时效差距主要是在紧急救治这个环节，应当着重加强这一级的卫勤力量，加强一线卫生员的培训和使用，提高官兵的自救互救能力，能够在第一时间开展紧急救治。

4.2时效救治考核指标应结合主观与客观指标美国 SOP、泰国皇家医学院演练评估，考评内容都由考评专家进行打分，通过比对考核指标，进行主观评价。这样的评价方法不免存在一定的主观偏倚，容易被各种因素影响。因此，在时效救治考评中应加强客观指标和标准的建立，考评过程实现人机结合，用客观指标弥补人为考评的主观性，用主观指标弥补客观指标的局限性。主要可以从时间与救治结果上进行考量。本研究在救治的时效性指标上，从伤员获得急救的时间、手术时间进行分析考评，与一定伤情患者的生命时长进行对比分析救治得及时与否。在救治效果上，从治愈率、好转率、恶化率、死亡率等指标上进行考评。而对于手术指征判断的正确性、急救措施的正确性等，则吸纳借鉴以往的考评项目，通过卫勤专家、野战外科学专家进行考评打分。

4.3准确把握战场阶梯救治、分类救治的理论与考评的关系战时保障伤病员尽早接受确定性治疗，保证伤员的生命和功能恢复是战时卫勤保障的核心内容，也是卫勤演练的主要目的[8-9]。时效救治与医疗后送转运既相互矛盾也相辅相成，时效救治主要强调战场卫勤保障的效率，要求伤员在最短的时间内完成救治，最大限度恢复伤员的生理机能，拯救伤病员的生命；医疗后送则要求合理科学地分级配置卫生资源，把不同救治过程按照不同医疗机构分开，然后根据伤员分类和伤员伤情进行逐级或者越级医疗后送，这在一定程度上影响伤员的时效救治。合理及时的医疗后送对于在战现场复杂环境下处置大批量伤员发生具有非常重要的作用，这对于时效救治又是一种实现。因此在时效救治理论中，对于救治力量的配属、后送阶梯的设置、后送工具的使用、前接后送的分配等都将成为医疗后送的重要内容。卫勤演练在时效救治模块的考核也需要综合评估各项设置，把时效救治与医疗后送合理结合，使伤病员的救治方式更加协调与优化。

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